從《東山別墅醫案》論葉熙鈞“撫土”法臨證特色

李家劼 郭錦晨 馮 燁 周 橋 儲全根*

1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405

葉熙鈞，安徽歙縣人，清代末期新安醫家，師承程有功一脈，其父為新安名醫葉馨谷。先生少承家學，術擅長桑，晚年以不諧時俗，廬于海陽之東，避俗課孫，初未嘗心乎行道也，遐邇聞之，爭求治以疾苦。出其技以濟世，而病無劇微，經公診治，具能洞中癥結，獲效以去。葉氏師乎古法，并不自獨標異，著《東山別墅醫案》，后人據原抄本附注分為25門，共計醫案124則[1]。其書中所錄多是雜病驗案，言簡意賅，今揣摩其醫案，究其臨證辨證論治之法，用藥之方，皆洞乎古代圣人之術，明其精理，審其根源，以之療病而得宜。葉氏運用“撫土”法治療多種疾病頗具特色，今從《東山別墅醫案》所載“撫土”法辨治病案總結其臨證經驗。

1 “撫土”之意

五臟配五行，人體的脾主運化類似于自然界的土之化物，故脾屬五行之土[2]。清代新安醫家程杏軒在《醫述·卷七雜證匯參》中提到：“脾氣不健，……亂實起于中焦，故乃撫其中焦。”這是有關于“撫土”法的一次論述，《說文解字》云：“撫，安也。從手無聲。一曰循也。”“撫土”即安脾，使脾臟舒適、穩定，沒有危險，讓脾臟在人體內發揮正常的生理功能。葉熙鈞極其重視脾臟在人體正常生命活動中的作用，其在《東山別墅醫案》中正式提出“撫土”一詞，辨證論治多種疾病常以“撫土”為要，為使脾之安和，或理脾，或健脾，或和脾，又根據臟腑之間的密切關系，提出對于疾病的論治，不能單以孤臟為治，如咳喘之證，脾肺之間存在著生理病理的密切聯系，故用撫土生金法。對于溫病之濕溫、血證之鼻衄、腹痛、腫脹等疾病，或用白術、薏苡仁、茯苓等撫土勝濕，或用野料豆、冬瓜子、化橘紅等撫土生金，…，形成了葉氏診治疾病的獨特“撫土”之意。

2 撫土勝濕治濕溫

《脈經》云：“其人常傷于濕，因而中暍，濕熱相博，則為濕溫。”夏秋之季，天暑下逼，地濕上蒸，人處氣交之中，易感濕邪，濕郁久則化熱，濕熱互結而致病。王叔和首先提出濕溫的病因證治，其認為濕溫的治則為“治在足太陰，不可發汗”。濕熱病邪能否侵入人體以及是否發病，終究取決于人體脾胃功能的強弱，而脾失健運是導致濕溫發病的內在因素。葉氏醫案濕溫門中一案：“左 前以濕邪逗留，寒熱互作，……用和理脾胃法，今因偶食熟藕，即覺不舒，不能安眠，旋即語言不出，大便不解。”此病初為濕邪逗留中焦，治以理脾和胃，后因食熟藕，藕熟補虛，致濕與溫合，濕郁已生痰，食藕又補之即濕痰瘀阻脾胃，因胃不和而臥不安。葉氏認為，脾脈連舌本，散舌下，脾失運動，故而不能言，此證屬濕溫之實證，非一般而言祛濕為先，故治用理脾導滯，佐以祛痰，藥用神曲、雞內金等健運脾胃，消食化積，半夏、枳殼、白豆蔻、茯苓等燥化中焦痰濕，以助脾胃運化。《醫原》曰：“脾有一分之陽，能消一分之水谷；脾有十分之陽，能消十分之水谷。”水谷入胃，全賴脾陽為之運化，此之“撫土”乃理脾也，先以理脾再以勝濕，濕溫得治。

另有案“左 由跋涉勞頓，感受風挾濕，咳痰帶紅，續又發熱，食減，舌苔底白，上則焦黃”，葉氏言其風邪已去，濕溫逗留，其嘔吐者，因前藥誤于苦寒，又過于峻補，故當淡滲和中。淡滲利濕法源于薛生白，《濕熱病篇》云：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，……其病重而速。”因濕阻中焦，氣機不暢而見脾胃不和，易誤論以積滯而治予苦寒攻下，則反傷脾陽，使脾氣下陷。葉氏以理氣淡滲利濕，藥用茵陳、薏苡仁、赤茯苓、白豆蔻等健脾滲濕，半夏、陳皮以燥濕化痰，方以茵陳為君，其苦寒中稟清香芳化之性，既能導濕熱從小便而出，又能芳化濕濁之邪出表，善治濕熱并重之濕溫[3]，葉氏取用之濕溫可解。

3 撫土生金平咳喘

土具生生之義，為世界萬物和人類生存之本，中醫理論五行相生規律說明臟腑之間的聯系，脾土生金，益氣之功卓著，氣血之力尤強，上可轉輸精微以充實肺臟，以促進肺主氣的生理功能，使之宣發肅降正常。葉氏醫案咳喘門中一案：“右 醪勞，咳嗽氣筑，從宣通法。”飲酒過度可致勞損，酒邪郁積化熱，灼傷脾胃，痰濁內生，上遷于肺，以致肺宣肅失司，肺氣上逆，發為咳嗽。當以宣通化濕，以利氣機，方以三仁湯加減，以料豆衣為君藥，健脾利水、補腎潤肺，伍用苦杏仁輕宣肺氣，以取流氣化濕之效，配伍薏苡仁、通草淡滲利濕，既可通利小便導濕外出，又有助于濕熱從小便外泄[4]。《醫宗必讀》有云：“雖喘嗽不寧，但以補脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生。”葉氏“撫土”法治療咳喘，法遵“虛則補其母”之義[5]，土病則無以生金，脾無所生導致肺無所主，肺即患病。而脾虛無以資肺，肺臟不能復元，論治當用補脾土的藥物調補中州，充實后天，后天得以充養，氣血化生得源，于是中氣足、氣血旺，從而使金得土生，肺臟受益。在此基礎上，又常配伍桑白皮、瓜蔞皮、瓜蔞子、白前等止咳化痰藥，宣通氣機，撫土生金以平咳喘。

另有案“左 脾虛，土不生金，咳久近止，用撫土生金法”，正如《石室秘錄》云：“治肺之法，正治甚難，……則土自生金，咳嗽自己。”“治肺勿忘治脾，治肺不如治脾”是葉氏治療咳喘的核心治法所在[6]，此案葉氏明言病因乃脾虛，用藥以野料豆為君，配伍薏苡仁、山藥、白扁豆、茯苓等健脾化濕藥，《本草綱目》曰：“薏苡仁，……虛則補其母，……土能勝水除濕，故泄瀉、水腫用之。”薏苡仁與茯苓相配伍共奏利水滲濕、補氣健脾之功，茯苓多善行水之功，益心脾不可缺。再以北沙參、冬瓜子、石斛、橘紅衣養陰清肺，益胃生津，則咳久平矣。

4 撫土和胃止鼻衄

《靈樞·百病始生》曰：“卒然多食飲，則腸滿，起居不節，用力過度則絡脈傷，陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血。”脾主肌肉，體勞傷脾；腎主藏精，房勞傷腎。勞倦過度會導致心、脾、腎氣陰俱傷，氣為血之帥，若傷于氣，則氣虛不能攝血，以致血不循經而成衄血、吐血、便血、紫斑；若傷于陰，則陰虛火旺，虛火上炎，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑[7]。

葉氏醫案衄門中一案：“左 左關弦急，右關亦急……向患鼻衄，今春手足乏力，納谷不旺。繼以感受溫邪，寒熱咳嗽。今則手心發熱……力倦神疲，食必擇味。”此病屬脾虛生熱，氣血兩虧，氣虛失攝，血溢脈外故見鼻衄，正氣虧虛則神疲乏力，手心發熱，非外感之熱。葉氏認為脾臟與胃腑相表里，脾虧則胃亦弱，當和脾胃之陰，勿以虛而妄用溫燥之品，仍以野料豆為君藥，入足太陰脾經，健脾除風，利濕消腫，以撫土和胃為要，善用藥對治療鼻衄，石斛與麥冬配伍治陰虛津虧，虛熱不退，石斛善養陰生津止渴，為治胃陰不足之要藥[8]。冬瓜子、冬瓜皮、扁豆衣配伍解暑化濕，健脾和胃，茯苓、茯神伍用滲泄水濕，又兼健脾。臣以牡丹皮，苦辛則入血分，能清熱涼血、止血；辛寒而入陰分，清透陰分伏熱，《本草綱目》言其：“牡丹皮，治手足少陰、厥陰四經血分伏火。”用山藥補脾益胃，生津益肺，其入脾經，補脾氣益脾陰，治脾胃氣陰兩虛證。既已鼻衄失血，白芍用之養血調經，斂陰柔肝，陰充則肝陽不亢，防脾虛肝旺而肝脾不和[9]。葉氏在案末云“希冀神旺力強，雖可加餐，恐病未能去，陰分愈耗，致成童癆，慎之”，若飲食不節與過食辛辣厚味之品，或蘊結濕熱，熏灼血絡，引起衄血；或損傷胃腸，致脾胃虛衰，脾失統攝則血溢，而引起吐血、便血，葉氏對血證發生的病因病機理解不可謂不深，在案尾不忘囑之，真可謂醫者仁心也。

5 撫土調氣安腹痛

《諸病源候論》云：“腹痛者，由臟腑虛，寒冷之氣客于腸胃膜原之間，……相擊故痛。”首次將腹痛作為獨立病證進行論述，外感寒熱以及陽氣素虛均可導致腹中臟腑氣機阻滯，引而脈絡痹阻或經脈失養，不通或不榮則痛[10]。葉氏醫案腹痛門中載一案：“病后脈細，二足無力，納食不旺，尚患氣痛。肝脾胃三經兼治。”此案病者脈細，手足無力，飲食異常，腹部脹氣且痛，予肝、脾、胃三經兼而治之。藥用黨參、白術、茯苓、甘草益氣健脾；半夏、陳皮、砂仁、香附行氣化痰止痛，再予谷芽健脾開胃，冬瓜子消癰利水，以香砂六君子湯為基調暢氣機，腹痛可安。另有腫脹門一案：“左 脈細急，面色萎黃，舌無苔，夜醒口渴。前以濕邪腹脹……大腹高凸，腹痛便溏。”案中腹痛乃前藥攻伐過度，脾胃受傷所致，法從撫土調氣而治，藥用半夏為君，配伍冬瓜子、陳皮、香附等藥，半夏味辛性溫，入脾胃經，燥化中焦痰濕，以助脾胃運化，又能調中以和胃，消痞以散結，正如《神農本草經》言：“主傷寒寒熱，心下堅，……腸鳴，止汗。”陳皮主歸脾、肺經，長于行脾胃之氣，是為理氣健脾和中之佳品，又佐薏苡仁、茯苓等利水滲濕之品以祛濕邪，雞內金、通曲、木香消食之品以健脾胃，其中木香又被稱為三焦氣分之藥，善升降諸氣，葉氏用以行脾胃之滯氣，調中止痛。

6 小結

葉熙鈞在《東山別墅醫案》中以“撫土”法治療各種疾病的病案極具特色，今從幾種疾病舉其“撫土”法的運用可窺一二，葉氏頗為重視脾臟的作用，為使脾之安和，或理脾，或健脾，或和脾。中醫臟象學說認為五臟在形態結構上密不可分，在生理功能上相互依存、相互為用或相互制約，在物質代謝上相互聯系，在病理上相互傳變、相互影響[11]，故對于溫病之濕溫、血證之鼻衄、腹痛、腫脹等疾病，葉氏皆根據具體病情施以“撫土”法。在臨床用藥上，葉氏善用藥對，遵程有功一脈，喜用鮮品。脾為氣血生化之源，葉氏臨證對“撫土”法的重視，對臨床頗有啟迪。