吳輝副教授運用龍膽瀉肝湯治療原發性三叉神經痛經驗舉隅

黃博文 吳 輝

1.湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430060；2.武漢市第一醫院神經內科，湖北 武漢 430022

三叉神經分布區內反復發作的陣發性、短暫、劇烈疼痛而不伴三叉神經功能破壞的癥狀，稱三叉神經痛[1]。在臨床上以頭面部驟然發生的劇烈疼痛、持續時間從數秒鐘到1～2分鐘不等即驟然停止為該病兩大主要特征，嚴重者發作時或發作前可伴有患側痛處面部肌肉的抽搐現象。本病病程初期間歇期較長，隨著病程進展，發作日益頻繁，可多達一日數次，嚴重影響患者的日常生活及工作。目前，西醫關于原發性三叉神經痛的發病機制研究尚未得出明確結論。西醫治療以藥物止痛為主，常選用卡馬西平、加巴噴丁及普瑞巴林等，但臨床療效不甚理想，患者滿意度低。中醫藥治療本病在緩解疼痛，減少發作頻率乃至臨床治愈等方面具有一定的優勢。

吳輝副教授師從全國名老中醫張介眉教授，致力于中醫藥治療神經重癥、頭痛、失眠及腦血管病等方面的研究。現將吳輝副教授應用龍膽瀉肝湯加減治療三叉神經痛的經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫對于原發性三叉神經痛的描述根據疼痛的部位不同，形象地散錄于各種頭面部疼痛疾病中。中醫學中,三叉神經痛屬于“頭痛”“眉棱骨痛”“面痛”“面頰痛”“面痹”“偏頭痛”“偏頭風”“齒槽風”等病證范疇[2]。本病好發于40歲以上的中老年人群，《黃帝內經·素問》指出“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，說明該人群體內的陰陽已漸趨失衡，陰氣自半則易出現陰不制陽，陽偏亢則可生風生熱，陰陽失衡，機體衛外功能下降，形成發病的內因基礎。若患者適逢濕熱之邪侵襲，內外合邪，風、熱、濕邪共同為患，濕熱之邪耗傷陰液，使原本已損之陰更損，陰陽失衡更甚，助長火熱內風，風性走躥，引導合邪上襲頭面，濕熱之邪阻滯頭面經絡，故導致發作性疼痛。風火之邪致痛特點為陣發性脹痛或抽掣樣痛,常突發突止，伴灼熱感，發作頻繁，或呈電擊樣[3]，故發作嚴重時可導致筋惕肉瞤。若不糾正陰陽失衡，病情進展，則發作愈頻，患者常因疼痛難忍而煩躁不安，影響睡眠，表現出面紅目赤，脾氣暴躁，此類患者診脈常見左側關脈獨大，觀其舌象則多舌紅苔(黃)膩，符合肝經濕熱之征。此外，原發性三叉神經痛患者的疼痛扳機點常位于面頰、前額部、牙后根等處，與足厥陰肝經在面部的循行路徑(從“目系”下向頰里，環繞唇內)有一定的相似度。吳輝副教授認為，原發性三叉神經痛患者可從肝經濕熱的角度論治。

2 代表方劑

吳輝副教授認為，從肝經濕熱的角度辨治原發性三叉神經痛時應首選龍膽瀉肝湯加減化裁。龍膽瀉肝湯為中醫治療肝火之要方，可清上亢之肝火，亦可清下注之肝經濕熱，其雖以瀉為主而瀉中亦有補，雖以降為主而降中有升[4]。本方以龍膽草為君藥，大苦大寒以清利肝經濕熱，直折病機。黃芩退諸熱，梔子涼心腎，均為寒涼之品，共為臣藥以助清熱瀉火之用。澤瀉、木通及車前子配伍滲濕之力強，又導熱下行，使濕熱從小便而出；當歸、生地行氣養血尤能滋陰，為佐藥；柴胡為引經藥，甘草調和諸藥，共為佐使藥。全方共奏清泄肝經濕熱之功，不僅兼顧補泄，且升降有度，可使邪祛而正不傷，故推薦此方。臨床上，在治療以濕熱之邪為病機的雙側或單側顳部疼痛為主要癥狀的各種難治性頭痛疾患時，吳輝副教授亦常在此方基礎上加減化裁，屢有顯效，從經絡循行辨治考慮故爾。

3 臨證經驗

吳輝副教授從中醫角度總結原發性三叉神經痛的病因病機和治療經驗，認為本病屬虛實夾雜之證，即內有陰虛陽偏亢、陽亢生風的發病基礎，外有濕熱之邪侵襲肝經，最終風、熱、濕邪合而致病。若患者所指出的疼痛扳機點位于兩頰足厥陰肝經循行區域，并兼見面紅目赤、脾氣暴躁、舌紅苔(黃)膩、切診左手關脈獨大等一派肝經濕熱之象者，可大膽嘗試龍膽瀉肝湯加減。治療以清泄肝經濕熱為大綱，隨臨床癥狀的偏重不同而加減。吳輝副教授臨證擇藥精當，化裁靈活：脾氣火爆、面紅目赤、躁擾不寧影響睡眠等火熱之象重者，可增強瀉火之功，選用涼血活血之牡丹皮、消頭面風熱之升麻、清心瀉火之黃連；以疼痛劇烈難當為主，影響日常生活工作者，可增強止痛治療，加用郁金、延胡索、片姜黃，通絡止痛作用顯著；伴有面部肌肉發作性抽搐的患者，可嘗試加用僵蠶、海螵蛸、煅瓦楞子以息風止痙，臨床收效或可立竿見影；若患者兼見小便短赤、大便黏膩難解，可增強利濕之功加用滑石、薏苡仁，使濕邪從小便而解，小便利則大便實。

4 病案舉隅

患者曹某，女，62歲，主因“頭面部陣發性疼痛伴面部肌肉抽搐3月余”于2019年10月21日初診于武漢市第一醫院名醫堂。患者訴近3月來進食和面部遇冷時出現左側面頰部陣發性劇烈疼痛，發作時迫使患者停止進食和正在進行的活動，疼痛向下累及左側上齒根部，每次發作十余秒即驟然停止。疼痛起初發作較少，3個月來發作逐漸頻繁，并伴有面部肌肉不自主抽動，嚴重影響生活質量。查體一般情況尚可，未見神經系統陽性體征，既往無特殊病史，影像學檢查排除顱內及鼻竇病變，曾前往牙科就診排除齲齒引起的牙痛，診斷為原發性三叉神經痛，目前口服卡馬西平止痛治療，癥狀稍緩解但發作仍頻繁。刻診見：面頰部抽掣樣疼痛，面色紅而目赤，急躁易怒，飲食厭油膩，食欲欠佳，小便次數少，大便稍黏膩，舌色鮮紅苔黃膩，切診左手關脈獨大。中醫診斷為：面痛，肝經濕熱證。處方為龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10 g，黃芩12 g，梔子12 g，澤瀉15 g，川木通10 g，車前子12 g，當歸10 g，生地15 g，柴胡10 g，甘草6 g，牡丹皮12 g，升麻10 g，郁金12 g，醋延胡索12 g，片姜黃10 g。上方7劑水煎服，早晚各1次，1周后復診患者喜訴諸癥較前明顯改善，發作頻率明顯減少，但發作時仍有面部肌肉抽搐，效不更方，原方加用炒僵蠶10 g，繼服7劑。2019年11月4日三診訴僅面部抽動發作1次，無疼痛，已停服卡馬西平，余未訴特殊不適，守方去車前子，加海螵蛸12 g，煅瓦楞子12 g，繼服7劑，諸癥皆除，1個月后隨訪病情無反復。

5 小結

原發性三叉神經痛目前還缺乏絕對有效的治療方法[1]。單純用西藥治療，療效不持久，且副作用大[5]。而手術治療給患者所帶來的經濟負擔和心理負擔較大，且手術可能失敗、術后可再復發、并可能造成其他并發癥。中醫藥治療本病具有一定的優勢，吳輝副教授臨證擅用龍膽瀉肝湯加減治療原發性三叉神經痛，從肝經濕熱辨治，以清泄肝經濕熱為法，隨癥化裁，可有效緩解臨床癥狀乃至治愈，值得臨床參考。