郭永紅辨治寒濕腰痛驗案舉隅

廖子菁 郭永紅

1. 湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000；2. 湖南中醫藥大學附屬衡陽醫院，湖南 衡陽 421000

腰痛是指因外感、內傷或跌撲閃挫導致腰部氣血運行不暢，或失于濡養，引起以腰脊背部或脊旁兩側疼痛為主要癥狀的一種病證，有時可兼夾臀部、下肢等部位不適。中醫認為腰痛可分為寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛、腎虛腰痛4種證型[1]。筆者運用經方柴胡桂枝湯治療寒濕腰痛取得良效，現整理如下，以饗同道。

1 寒濕腰痛概述

1.1 流行特點 南方地處濕熱，易致濕邪浸淫；每逢夏季氣候炎熱，此時人們普遍貪涼，易誘發寒濕腰痛。另外，秋冬時節氣候變化也常引起腰痛發作。老年人好發此病，緣其本就腎精虧虛，又因腠理疏松，易于感染風寒之邪，腰府失其溫煦，從而誘發腰痛；但此病并不局限于老年人，中青年使用風扇或空調不當，甚至“汗出當風”，不慎受寒，導致外邪痹阻筋脈，失于濡養，且寒性收引，致使筋脈拘急，發為腰痛。

1.2 病因病機 寒濕腰痛常因居處潮濕，或勞作汗出當風，衣著單薄，或冒雨著涼，腰府失護，寒、濕之邪乘虛侵入，寒邪凝滯收引，濕邪黏聚不化，阻滯經脈，氣血運行不暢而發[2]。寒為陰邪，其性收引凝閉，侵襲肌膚經絡，郁遏衛陽，凝滯營陰，以致腰府氣血不通；濕邪重著黏滯，留著筋骨肌肉，痹阻氣血，可使腰府經氣不運。該病病位在腰部，與此處循行經脈關系密切，尤其是足少陰腎經、足太陽膀胱經以及督脈、帶脈。腰痛病理性質以虛為多，寒濕腰痛者除感受風寒濕等實邪以外，可兼有腎虛之弊，因“腎藏精，主封藏”，腎之精氣虧虛最易導致腰痛發生。

2 柴胡桂枝湯治療腰痛理論基礎

2.1 柴胡桂枝湯出處及應用 柴胡桂枝湯最早記載見于《傷寒論》：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！痹摲綖樾〔窈鷾凸鹬暮戏?，可知柴胡桂枝湯方證的主要病因為小柴胡湯所主之氣郁和桂枝湯所主之風寒。氣郁為少陽經氣不利的主要表現之一，因少陽為樞，邪氣一入少陽，則導致樞機不利，樞機停滯，便是氣郁之機[3]；寒為陰邪，收引凝澀，易傷陽氣，二者相合易產生濕、痰、瘀等病理產物，進一步阻滯氣機，造成陰陽失和，營衛不調，故而發病。柴胡桂枝湯為《傷寒論》中的經典方劑，仲景對于柴胡桂枝湯之運用，約而言之，可概括為以下三者：其一，疏解太少外邪，以治太少之邪不徹之發熱、微惡寒、支節煩疼、心下支結、微嘔等癥；其二，調和陰陽氣血，以治心腹卒中痛；其三，通達三焦津液，以治大汗后譫語、不大便等癥[4]。后世不斷擴展對此方的運用，發展至現代其治療范圍覆蓋了呼吸系統、循環系統、消化系統、內分泌系統、結締組織疾病以及外婦兒科等多系統疾病，雖然這些疾病種類各不相同，但只要是辨證為太陽少陽并病，臨床上就可應用本方[5-7]。

2.2 從癥狀分析 臨床上觀察外感風寒濕邪所致腰痛的患者，腰痛劇烈，下肢疼痛、麻木或有或無，問診時往往提及近日有外感病史，或者可詢及咳嗽咳痰，全身癥狀通常伴有惡寒，口干口苦，且病人多平素體質虛弱，怕冷易感，同時有舌紅，苔白或黃膩，脈浮緊的體征。據此分析，患者惡寒、體痛、脈浮緊，為太陽傷寒之主癥，口干口苦為邪入少陽之征象?！鹅`樞·五癃津液別》提及：“陰陽不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸?！敝赋鲫庩柌缓?、髓液虧損為腰痛發病的根本[8]。因此，腰痛病雖未明確列入柴胡桂枝湯的適應癥，但病因及癥狀均相通，此類腰痛用柴胡桂枝湯解實為“對癥下藥”。

2.3 從經絡分析 腰椎間盤突出癥是引起腰痛的一大病因，該病的發病率以L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤最高,臨床癥狀常伴有坐骨神經痛，典型的坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿的后外側直到足部的放射痛[9]?！鹅`樞·脈經》篇提出：“膀胱足太陽之脈……挾脊內，過髀樞，循髀外后廉下合腘中，以下貫踹內，出外踝之后，循京骨至小指外側?！薄澳懽闵訇栔}，……其直者……下合髀厭中，以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間……”由此看出，足太陽膀胱經循行于脊柱兩側及下肢的后側，經外踝后之后，前行于小趾外側端；足少陽膽經在小腿前外側循行，此二經正與坐骨神經分支脛神經、腓總神經相對應。足太陽、足少陽二經與腰痛病因關系密切，使得運用柴胡桂枝湯治療腰腿疼痛有據可循。

3 病案舉例

3.1 病案1 患者龍某某，男，46歲，2019年10月30日就診?；颊咴V1年前因天氣變化出現腰部疼痛，自覺腰部僵硬，于外院查腰椎CT示：①L5/S1椎間盤膨出并突出(左側后型)，L4/5椎間盤膨出；②腰椎退行性變。自行用艾葉煮水熱敷腰部后緩解。5天前汗出當風受涼后上癥加重，腰部疼痛劇烈，平躺時加重，伴跛行，彎腰不能，腰部怕冷，稍口苦，納可，寐安，二便調。查體：舌淡，苔薄黃，脈弦細。直腿抬高試驗(-)，雙側4字征(-)，L3～5棘突旁壓痛明顯?；颊甙Y狀、體征及影像檢查相符，診斷為腰椎間盤突出癥，辨證為寒濕腰痛?；颊哂忻鞔_的外感史，且工作范圍多局限于辦公室，平日疏于鍛煉，體質偏虛，怕冷，口苦，遂予柴胡桂枝湯加減，具體如下：柴胡24 g，黃芩10 g，黨參10 g，法半夏10 g，甘草5 g，桂枝10 g，白芍10 g，蜈蚣2條，廣藿香10 g，全蝎4 g，延胡索10 g，羌活10 g。共7劑，日1劑，加入生姜3片、大棗4粒，水煎溫服。并行腰部推拿1次，患者俯臥位，先予掌揉法放松腰臀部5分鐘，再以撥法松解局部肌肉5分鐘，重點點按腰椎棘突旁肌肉及壓痛點10分鐘，最后用腰椎斜扳法改變突出物與神經根的位置。囑患者腰痛好轉后加強功能鍛煉，每日做小飛燕5～10分鐘。回訪情況：兩周后聯系患者，患者訴已無明顯腰痛，囑患者注意防寒保暖，勿久坐久站，加強功能鍛煉，防止復發。

按：此案患者既往有腰椎間盤突出癥病史，發病時有明確的外感病因，本病緣患者外感風寒濕邪，營衛氣血失和，筋脈痹阻，阻遏氣機，腰部失于濡養，加之日久痰濕阻滯所致，惡寒，身疼腰痛，為太陽癥候，口苦，苔黃膩，乃是膽腑郁熱，邪犯少陽之征。郭永紅教授從六經辨證著手，牢牢把握患者主癥，靈活運用經方，采用柴胡桂枝湯加減以疏達被郁之氣機，助三焦通利；調和營衛，暢通經脈。再予以蜈蚣、全蝎搜風通絡，廣藿香解表化濕，延胡索活血行氣止痛，羌活祛風除濕止痛，諸藥合用，共行和解少陽、祛風除濕、通絡止痛之效。予腰部推拿旨在調節局部經絡氣血，達到“筋柔骨正”的效果。雙管齊下，療效更佳。

3.2 病案2 患者王某某，女，38歲。首診日期：2019年7月10日?；颊?0余年前因勞累誘發腰部疼痛，休息后可緩解，后疼痛反復發作，1月前因感受風寒腰痛再次發作，伴左下肢疼痛，頸痛，肩部冷痛，頭暈目眩，咽干，平素易感冒，納可，睡眠欠佳，睡后易醒，醒后再難入睡，大小便可。末次月經時間：2019年6月25日。查體：舌淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈細弱，舌下絡脈未見迂曲。C2-C4、L4-S1棘突旁壓痛明顯，神經根牽拉試驗(-)，直腿抬高試驗(+)?；颊呔茏鲱i、腰部CT，綜合癥狀，診斷為寒濕腰痛，予以柴胡桂枝湯加減。具體方藥如下：柴胡25 g，黃芩10 g，人參10 g，法半夏10 g，甘草5 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜5 g，全蝎1 g。共7劑，日服1劑，加生姜3片、大棗4粒，水煎分早、午兩次溫服。并予頸椎、腰椎推拿，患者取俯臥位，予拿法提捏放松頸肩肌肉5分鐘，選取頸、腰夾脊穴以撥法疏通經絡氣血15分鐘，在患者臀部及左下肢尋找痛點，用指按、肘按法由輕到重按壓痛點5分鐘，最后予斜扳法達到腰椎復位的目的。

二診：2019年7月17日，患者訴腰痛明顯好轉，但仍余留不適，不能久坐，下肢乏力，予上方加減再服半月，患者痊愈。

按：該患者感受風寒之邪致使頸、腰痛一并發作，足太陽膀胱經從頭頂入顱內，絡腦，過頸項部。手少陽三焦經沿上臂外側，上達肩部，其支脈上走頸旁。據此，柴胡桂枝湯不但可用于腰痛，感受風寒濕邪所致的頸部疼痛也可用此方加減。方中柴胡輕清開散，引里邪而出表；半夏有助陽入陰之功，與柴胡從陰出陽相合而用，且柴胡主升而半夏主降，遂可調和陰陽；黃芩苦寒，善清少陽之火，與柴胡相配伍，主除半表半里之熱；桂枝味辛甘性溫，有通陽行津之功；芍藥一可配合桂枝解外邪，又可疏通陰血之結滯達到活血通絡之效，還可養陰柔筋、緩急止痛；人參主補五臟而獨重脾胃，故可以中焦為樞而斡旋調和五臟之氣；干姜溫中逐寒；全蝎息風止痙；生姜辛甘發散，以解表邪；甘草、大棗佐助人參溫中祛邪，使其不傳太陰，于半表半里而和解之。予以推拿及手法復位，以疏經通絡、調整氣血。諸法合用，具有和解少陽、溫陽散寒、通絡止痛之效。

4 小結

郭永紅教授認為，外感風寒濕所導致的腰痛，由于患者既往多有腰椎間盤突出、腰肌勞損等病史，在問診時往往容易忽視外感因素。柴胡桂枝湯治療之寒濕腰痛適用于外感風寒濕邪，阻滯氣機，營衛不和，病位尚淺，病邪正欲入里的腰痛患者，對于這類患者應當及時發汗解表、和解樞機，防止病邪深入。

通過觀察郭永紅教授運用柴胡桂枝湯治療腰痛的療效，筆者總結經驗如下：一是把握疾病的主要矛盾，先扶正再祛邪，做到治病求本。重視導致本病的外感因素，為腰痛的治療提供新的思路，側重通過宣發外邪治療腰痛。另外柴胡桂枝湯還可提高免疫能力[10]，增強體質，提高患者預后調護水平，并向患者傳達防寒保暖的重要性，從杜絕內因、外因兩方面防止外感寒濕腰痛再發作；二是郭永紅教授認為外邪侵襲雖是病因，但其病機為營衛不調、樞機不利導致經脈運行不暢，氣血精液不能濡養腰部，從而發生腰痛，故在驅除外邪的同時，巧用“和法”，而不是一味發散解表，且注重固護脾胃之氣，強調生姜、大棗的運用；三是審證求因，體現了“有是證，用是方”的中醫特色，不拘泥于疾病的不同，根據患者癥狀及病因病機尋找契合的經方，再在經方的基礎上根據伴隨癥候的不同進行加減化裁；四是強調在治療肢體經絡疾病時，結合經絡循行幫助確定治療思路。