腦卒中后肩手綜合征的康復研究進展

孔凡娥 王楠 鄭遵成

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又稱反射性交感神經營養不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），于1994 年被國際疼痛研究學會歸納為復雜局域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）Ⅰ型[1]，即與交感神經介導性密切相關的疼痛。該病是腦卒中后的常見并發癥之一，一般發生在腦卒中后1～3 個月[2]，其發病率達12.5%～70.0%[3]，其主要臨床表現為肩手疼痛、腫脹，活動受限，皮膚出汗異常。根據表現不同分為三期，Ⅰ期：肩關節疼痛，手指腫脹，活動略微受限，此時周身疼痛范圍廣，其病程一般維持在3～6個月；Ⅱ期：肩、手部位自發疼痛，手的腫脹消失，開始出現肌肉萎縮，肩關節功能障礙日益嚴重，出現肩手骨質疏松；Ⅲ期：皮下組織出現萎縮營養不良，手指完全攣縮，肩關節活動喪失，最終導致殘疾。目前國內外仍無明確的診斷、治療方案，臨床治療多為對癥支持治療[4]。本文對肩手綜合征的發病機制及治療進行綜述。

1 發病機制

目前對于腦卒中后肩手綜合征的發病機制尚無明確定義，不同的研究學者對此看法不同，較公認的機制為中樞系統損傷后引起交感神經興奮性增高[5]，從而引起患肢疼痛、水腫、痛覺過敏及皮膚溫度改變等癥狀。具體機制為交感神經節后纖維進入到所支配周圍神經的神經干，在神經干的小血管周圍形成小的神經叢，其游離末梢深入到血管壁上支配小血管[6]。交感神經興奮時，其神經末梢釋放去甲腎上腺素（NE）及炎性介質，NE 一方面可通過作用于受體增加痛覺敏感性，另一方面通過引起血管收縮誘發疼痛[7]。周志強等[8]認為腦卒中后肩手綜合征影響血管運動中樞，使患肢交感神經興奮性升高，引發血管痙攣反應，進而引起局部組織營養障礙，最終造成肩胛及手部的水腫和疼痛等癥狀。Braus 等[9]認為腦卒中后，肩關節半脫位，肩胛帶肌肉萎縮，一定程度的肌肉痙攣是導致肩手綜合征的主要因素。李愛霞等[10]研究顯示肌腱損傷、關節囊撕裂等原因，也會導致關節結構發生改變，而促成肩手綜合征發生。王昕等[11]認為SHS 與Moberg的“肩一手泵”理論，輸液、壓迫下腕關節被牽拉并掌屈及過度牽拉等因素均有關。另有研究證實CGRP、Hcy、P 物質等炎癥異常因子與SHS 病情嚴重程度密切相關，通過調控CGRP、Hcy、P 物質水平可實現抑制神經源性炎癥的反應，從而改善病情[12]。

在中醫領域，黎明全等[13]認為肩手綜合征屬于“痹證”的一種，病機為閉阻經絡，使局部活動受到限制，從而令氣血更加受阻，導致肩部和手部疼痛難忍。譚璐璐等[14]也認為該病屬中醫學“痹證”，因脈絡閉阻，從而致氣血運行不暢，不通則痛。黃奏琴等[15]認為中風后肩手綜合征屬于“痿證”“痹病”的范疇，病機為患者臟腑陰陽失調，氣血運行失常，雖然發病部位為肩和手，但其病位在大腦。

2 治療方法

2.1 藥物療法 對于腦卒中后肩手綜合征，臨床常用口服藥物治療，以達到鎮痛和消炎的效果。王洪流等[16]研究表明服用由多種中藥有效成分所組成的伸筋丹膠囊，可在顯著改善患者肢體功能的同時，有效提高臨床治療效果。張廣飛等[17]應用補陽還五湯聯合紅光局部照射治療肩手綜合征患者，結果表明補陽還五湯聯合紅光局部照射與單純紅光局部照射相比，可明顯減輕患者肩痛、腫脹、關節活動障礙等問題。汪洋等[18]采用活血散瘀湯中藥熏蒸方法聯合電針圍刺法治療肩手綜合征患者，結果證明中藥熏蒸能夠有效地緩解患者疼痛并改善關節運動功能。O'Connell 等[19]對腦卒中后肩手綜合征的治療手段進行了系統評價，結果表明，氯胺酮對患者疼痛的治療可能具有效果。Matayoshi 等[20]證實降鈣素可抑制患者肩手綜合征的發生，尤其是在發病早期應用，效果更好。

2.2 針灸療法 針灸具有疏通經絡、調節陰陽、扶正祛邪的作用[21]，可以促進患肢的血液循環以及淋巴回流，減輕患肢水腫，促進功能恢復，提高患者日常生活質量[22]，且應用該療法治療肩手綜合征具有操作簡單安全、經濟廉價、療效明顯、毒副作用小等優勢[23]。余運影等[24]研究表明選擇溫針灸治療肩手綜合征，能夠加快患者康復速度，增強關節活動程度，緩解患者的疼痛。于學平等[25]將60 例中風后肩手綜合征患者隨機分為常規針刺治療組和白虎搖頭針法治療組，治療結果表明，白虎搖頭針法的治療效果明顯優于常規針刺法，但白虎搖頭針法較常規針刺方法刺激量大，為避免患者出現暈針及其他不適癥狀，施針時須囑咐患者保持放松。張娟等[26]研究表明，應用熱敏灸結合PNF 技術治療肩手綜合征患者較單獨采用PNF 技術具有更好的療效，明顯改善了患者的運動能力。黃春水等[27]研究發現八邪透刺治療結合康復訓練可以有效、及時地減輕腦卒中后肩手綜合征患手腫脹，對腦卒中后肩手綜合征患手腫脹以及患手運動功能的改善優于單純康復訓練治療。針灸療法已被普遍認可，技術成熟，目前已廣泛應用于臨床。

2.3 推拿療法 推拿治療肩手綜合征可改善患者的血液循環，達到疏通經絡，進而促進受傷組織的恢復及實現止痛的目的[28]。有結果表明對患者進行推拿治療過程中適當聯合食醋，并合理的應用點、捻、掌揉、滾等各種手法，促進患者的靜脈和淋巴的回流，對改善患者的神經功能缺損和生活質量均具有重要意義[29]。林文穎等[30]通過對推拿治療腦卒中后肩手綜合征的15 個隨機對照試驗，共1 421 例患者進行系統評價，結果表明推拿治療肩手綜合征具有緩解患者疼痛、加強上肢運動功能等顯著效果。

2.4 鏡像療法 近年來臨床上運用鏡像療法治療腦卒中后上肢功能障礙的研究越來越多，已經是目前國內外的研究熱點之一。文獻[31]通過臨床試驗提出，鏡像療法可提高腦卒中后患者患側上肢的Fugl-Meyer 評分，并可減少患肢的運動損傷。Gay等[32]也提出，鏡像療法是改善腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者癥狀而非侵入性的、值得推廣的治療方法。棱鏡適應（PA）是一種新興的針對空間注意缺陷的治療方法，已經顯示出作為肩手綜合征干預的早期希望，并且可能通過不同的機制來反映視覺反饋PA 可以通過糾正患者的偏側空間注意力來減輕疼痛[33-34]。

2.5 星狀神經節阻滯療法 星狀神經節又稱頸胸交感神經節，星狀神經節阻滯（stellate ganglion block，SGB）療法于1883 年被Liverpool 意外發現，自1920 年起，該方法在臨床上得到廣泛應用，具有良好的鎮痛效果[35]。可通過降低交感神經興奮性達到治療肩手綜合征的目的，同時還有助于維持機體內環境的穩定性，改善自主神經失調性疾病的癥狀[36]。Datta 等[37]通過對287 例患者給予SGB 治療，結果表明自發性疼痛及刺激性疼痛減少率均超過50%，且在早期給予SGB，隨后可減少藥物治療。戴軍龍等[38]臨床研究顯示，應用星狀神經節阻滯療法可顯著提升患者上肢功能及生活質量。黃澄等[39]研究結果表明，應用星狀神經節阻滯方法對28 例肩手綜合征患者進行治療，可顯著改善患者血液循環狀態，改善上肢水腫、疼痛及上肢運動功能。其中星狀神經節阻滯的周圍效應可直接抑制患者患側上肢交感神經的興奮性，從而緩解痙攣和擴張血管，使患者疼痛減輕、水腫消退，降低交感神經功能[40]。星狀神經節阻滯療法雖能有效緩解肩手綜合征患者的臨床癥狀，但由于星狀神經節鄰近重要的神經血管結構和潛在的解剖變異，對操作者要求較高，應做好術前、術后監測及應急準備。

2.6 迷走神經電刺激療法 迷走神經電刺激（vagus nerve stimulation，VNS）是一種神經調制治療的方法，在癲癇癥和抑郁癥治療方面取得了明顯療效，在近幾年臨床研究中發現，VNS 對腦卒中后的運動功能改善同樣具有療效[41]。Dawson 等[42]將19 例腦卒中患者分為2 組，試驗組進行植入式VNS 配合上肢訓練，對照組只進行上肢訓練，研究結果發現試驗組教對照組的上肢運動功能顯著改善。Capone等[43]研究發現應用VNS 治療腦卒中后期患者，患者的上肢運動功能顯著改善，且在VNS 整個治療過程中，患者沒有出現不良反應。目前該方法在國內應用較少，具體有效作用機制尚不明確，有待進一步研究證實。

2.7 淋巴回流療法 近年來淋巴引流成為國內研究較多的康復治療方法，通過對淋巴系統激活和排空達到消除水腫的功效。歐建林等[44]隨機將40 例分為對照組和研究組各20 例，對照組給予常規康復治療，研究組在此基礎上給予徒手淋巴引流結合肌內效貼治療，治療4周后，兩組患者疼痛及水腫、肩關節及上肢運動功能以及日常生活活動能力均有明顯改善。說明短期內徒手淋巴引流結合肌內效貼治療能有效降低肩手綜合征患者的水腫及疼痛。李豪等[45]選取120 例患者平均分為四組進行研究，結果顯示懸艾+手法淋巴引流組治療總有效率93.33%，且明顯高于手法淋巴引流組60.00%、懸艾組56.67%、常規治療組50.00%，研究結果表明手法淋巴引流對肩手綜合征1 期患者的上肢功能康復具有非常顯著的療效，值得臨床推廣。

2.8 綜合康復療法 康復的早期介入能緩解肌緊張，改善肩、肘、腕、手的關節活動度，防止組織粘連。李向陽[46]研究證實，急性腦卒中偏癱肩手綜合征患者早期康復介入訓練效果明顯優于常規訓練。楊麗[47]研究結果表明在腦卒中后SHS 的治療中應用綜合康復療法，可有效改善患者的上肢運動功能，并可有效提升患者的生活質量。商慧娟等[48]通過對49 例肩手綜合征患者進行4 周的綜合康復治療，臨床結果顯示綜合康復治療對肩手綜合征患者具有顯著療效，可減輕患肢水腫、緩解疼痛、改善患肢功能、提高患者日常生活能力。綜合康復療法已在臨床廣泛開展，能夠有效減輕肩手綜合征患者的臨床癥狀，值得進一步在臨床上推廣和應用。

2.9 其他療法 聯合體外沖擊波治療，不僅顯著提高治療有效率，可對患者的上肢運動功能、關節疼痛和生活質量改善均起到顯著療效[49]。肌內效貼聯合循經點穴手法治療肩手綜合征，可有效改善患者的肩關節功能，提升臨床療效[50]。范茂華等[51]將60 例腦卒中后肩手綜合征患者隨機分成對照和觀察組各30 例，其中對照組給予綜合康復訓練，觀察組在此基礎上給予冷熱交替漩渦浴治療，臨床結果顯示觀察組患者較對照組，其患肢水腫、疼痛、運動功能和日常生活能力均有明顯提升。四位一體療法采用筋骨并重、中西結合、辨證施治、整體調理的治療原則，該療法對卒中患者肩手綜合征具有良好的療效，同時能延緩退行性病變[52]。

綜上所述，目前肩手綜合征的病因及診療方案尚未形成定論，本文通過查閱大量文獻，簡要介紹了肩手綜合征發病機制和現如今常用的治療方法，為研究該領域的研究學者提供一定參考作用。目前大多采取聯合治療方法，能夠有效緩解患者的臨床癥狀。早發現、早診斷、早治療，注重預防是降低肩手綜合征不利影響的必要條件。隨著現代醫療水平的不斷進步，進一步加深病因學研究，針對病因采取合適的治療措施將成為未來治療的新方向。