2型糖尿病伴老年牙周炎患者口腔保健綜合管理

薛偉 程玉霞 李麗君 湯楚華

(戰略支援部隊特色醫學中心 1口腔科 北京 100101；2內分泌科)

糖尿病是以血糖代謝障礙為主要病理特征的代謝性內分泌疾病，我國成人平均發病率為11%～12%，因人口平均年齡的增長、肥胖等相關疾病發生率上升、飲食結構的改變，糖尿病發病有可能變得更高〔1〕。牙周病是常見的口腔健康問題，我國老年人牙周病患病率達80%以上〔2〕。糖尿病與牙周炎關系密切，朱習華等〔3〕研究表明，牙周炎患者并發糖尿病的患病率是非牙周炎患者的2.36倍。牙周炎是糖尿病的風險因素，糖尿病合并牙周炎更容易出現其他口腔問題，還影響糖尿病的綜合管理。本文就糖尿病患者口腔保健的綜合管理進行綜述。

1 糖尿病與牙周炎的關系、口腔保健重要性

1.1糖尿病與牙周炎關系 糖尿病是牙周炎的危險因素，血糖控制越差，則越容易出現牙周炎，糖尿病會影響牙槽骨吸收、附著喪失。糖尿病所致宿主免疫改變，引起口腔微生態環境改變、炎癥因子改變等〔4〕。目前普遍認為糖尿病影響牙周炎與白細胞功能下降、單核巨噬細胞反應性增強、蛋白激酶(PK)C激活、糖基化終末產物(AGEs)反應有關〔5〕。

反過來，牙周炎也會影響糖尿病，循證研究顯示伴有牙周炎的糖尿病患者出現心血管事件、糖尿病腎病等并發癥風險明顯上升，同時還影響血糖控制，是血糖未獲得控制的危險因素。這可能與牙周炎所致膳食結構及飲食習慣的改變、局部慢性炎癥產生的炎癥因子入血所致胰島素抵抗有關〔4〕。

1.2糖尿病口腔保健的意義 糖尿病與牙周炎存在密切關系，病因存在相似性，糖尿病患者口腔保健有助于減輕口腔問題帶來的負面影響。通過減少牙周致病菌來減少重度糖尿病患者的胰島素抵抗，從而恢復胰島素敏感性，改善患者的血糖控制，提升糖尿病二三級管理水平，降低并發癥及相關疾病發生風險。美國第三次國家健康和營養調查分析顯示，糖化血紅蛋白(HbA1c)在9%以上的糖尿病患者罹患牙周炎的概率是非糖尿病者的3倍，血糖控制較好的患者罹患牙周炎的概率可以下降1.56倍，meta分析顯示牙周基礎治療能夠使HbA1c下降0.4%〔6〕。另外，Munenaga等〔7〕針對6 000例非糖尿病患者長達7年的前瞻性調查顯示，中重度牙周炎會提升糖尿病發生風險。日本學者Ota〔8〕的一項前瞻性調查顯示，HbA1c每下降1%，糖尿病相關死亡終點事件、急性心肌梗死、微血管并發癥發生風險分別下降21%、14%、37%?？谇唤】蹬c動脈粥樣硬化、慢性胃炎、類風濕關節炎等疾病有關，是多種慢性系統性疾病的危險因素，甚至是獨立危險因素〔9〕。牙周病被列為糖尿病的第六大并發癥〔10〕。牙周治療可以降低或延緩并發癥發生，改善糖尿病患者的生活質量，減輕經濟負擔〔11〕。

2 2型糖尿病伴牙周炎的老年患者口腔保健的知信行調查

2.1患者調查 意大利調查顯示約72.2%的糖尿病患者刷牙2次/d，約94.6%患者至少刷牙1次/d，美國一項調查顯示約67.7%的患者知曉糖尿病與牙周疾病的關系〔12，13〕。Eldarrat等〔16〕的調查結果顯示，40%的患者每年口腔科檢查一次，僅有14%的患者定期進行口腔科檢查。

鐘秀芬等〔15〕、魯銘等〔16〕調查分析顯示，糖尿病患者對口腔保健知識的知曉率低，對糖尿病更易發生牙周病等認識評分更低，接受過口腔健康知識教育率僅為3%，與王玫〔17〕對2型糖尿病合并牙周炎患者口腔保健情況的調查結果一致。李艷玲等〔18〕一項針對2型糖尿病的老年患者口腔保健需求調查顯示，2例經歷過嚴重口腔健康并發癥，仍然未考慮2型糖尿病對口腔保健需求的影響，對保健有一定的認識，但認識非常少。一項基于中國人群大樣本10 473名對象的口腔衛生行為調查顯示，11.9% 1年內看過牙醫，33.7% 5年內看過牙醫，46.3%從未看過牙醫，87.6%未洗過牙，行為與性別、人口的城鄉來源、人口來源地域、年齡等因素有關〔19〕。

2.2現存問題 2型糖尿病老年患者合并牙周炎口腔保健問題主要包括：①2型糖尿病老年患者知信行水平欠佳，對糖尿病、牙周炎之間的關系認識明顯不足，缺乏對口腔保健行為的認識，如刷牙方法、出血后及時就醫等。因缺乏足夠的認識，對口腔保健的重要性缺乏足夠的重視，口腔保健的自我管理行為較差，如刷牙次數不足、洗牙率較低，牙齒出血后未能及時就診，看牙醫率較低等。②醫院等醫療機構對糖尿病患者的牙周保健能夠提供的支持及健康教育明顯不足，不僅健康教育的覆蓋率低，相關內容也非常少，主要針對有癥狀的牙周炎患者。

3 提升2型糖尿病伴牙周炎老年患者口腔保健知信行水平

3.1提升口腔保健知識掌握水平 通過個體化、綜合化的健康教育，幫助老年人掌握更多的糖尿病與口腔疾病相關知識、口腔保健知識等，主要包括每天刷牙次數、每次刷牙時間3 min以上、豎式刷牙、牙線使用、定期潔治、每年進行2次及以上的口腔檢查等。師天鵬等〔20〕一項關于不同刷牙次數和刷牙時間對2型糖尿病患者牙周附著影響的調查顯示，除≥75歲的2型糖尿病患者外，其余各年齡段的患者每天刷牙≥2次與<2次者相比，其牙周附著喪失程度顯著減輕(P<0.05)，每天刷牙≥2次且每次≥2 min者與每天刷牙≥2次且<2 min者相比，其牙周附著喪失程度顯著減輕(P<0.05)?，F有健康教育的方法主要以口頭宣教為主，也可發放手冊、相關視頻文件，形式主要以一對一宣教、集體宣教、網絡遠程宣教、同伴健康教育、動機性訪談等為主〔21〕。

3.2提升口腔保健重視程度 幫助患者了解更多的糖尿病和口腔保健知識的同時，醫護人員可通過與患者建立良好的醫患、護患關系，定期電話隨訪，提高患者及其家屬對口腔保健行為的重視程度。舉證論證、病友支持等是提升患者對疾病管理重視的重要方法。

3.3培養良好的口腔保健行為習慣 對2型糖尿病伴牙周炎老年患者進行行為干預，主要是通過隨訪完成，隨著信息技術的提升，干預效果明顯提升。研究顯示，通過以牙菌斑控制等為目標的疾病管理方案，能夠提升2型糖尿病老年患者的口腔保健水平，從而提升血糖控制水平，降低糖尿病相關并發癥等不良事件發生風險〔22，23〕。

4 2型糖尿病患者牙周病治療護理與多學科合作

循證研究顯示，在內分泌科、老年科等科室，開展健康教育等工作，能夠明顯提高患者口腔保健知識掌握情況〔24，25〕。因此，要加強相關科室醫務人員的培訓與宣教。

針對糖尿病合并牙周炎的衛生支持，需要注意以下幾點：①重視專業化，門診、內分泌科、口腔科、老年科是主要科室，制定成熟的糖尿病口腔管理策略，如評估患者的口腔狀況、根據口腔細菌種類選擇漱口液、與口腔?？漆t師交流學習、每日口腔護理指導等〔26〕。②依托于現有的慢性病管理系統，需要將口腔保健內容納入已經比較成熟的糖尿病管理體系之中，特別是在社區，需要利用社區的衛生資源，為糖尿病合并牙周炎患者，提供咨詢、口腔保健、口腔檢查、牙周炎治療、轉診等服務。

對于2型糖尿病合并牙周炎老年患者的口腔保健，從護理技術需要注意以下兩點：①需要分析不利于牙周炎治療、口腔健康狀態維持的因素，比如是否有反復性的口腔黏膜病變、是否存在免疫失衡情況、血糖控制情況、日常飲食情況、合并其他牙病如齲齒，老年2型糖尿病患者本身容易伴有這些危險因素，不利于牙周病的治療管理，在牙周病治療護理時，需要綜合考慮，進行保健指導，對癥處理。比如維生素D缺乏與胰島素功能減退、牙周病都存在相關性，必要時推薦開展維生素D含量檢測，若存在不足，應及早補充〔27～30〕。老年2型糖尿病患者往往使用多種藥物，許多藥物會影響牙周病的治療，如抗生素、維生素 K、奎尼丁，奎寧，磺胺制劑，口服抗糖尿病藥等，增加牙齦出血風險。對于篩查到不利因素，需要重視醫護一體化，制定落實科學的護理干預對策。對于長期使用華法林的患者，需要監測患者的國際標準化比值(INR)水平，當INR>4.5時，出血風險顯著增加〔31〕。護士的主要任務是配合做好采樣送檢、用藥的健康教育、術后延續性護理，提高患者的用藥依從性，術后恢復抗凝階段，監測INR，及時停用抗凝藥物，避免導致INR過高引起出血。②2型糖尿病患者還容易出現出血表現，要重視出血的預防，了解引起出血的全身因素、局部因素，如血壓高變異性會增加口腔內毛細血管破裂風險，進行干預指導，高出血風險患者延長膳食管理的時間，自行有效的自我監測，出現出血后立即來院。 對于以牙周炎就診的2型糖尿病患者，需多學科的合作，為患者提供更全面的口腔保健、糖尿病管理指導。

綜上，醫療機構特別是基層醫療機構本身缺乏針對2型糖尿病患者進行口腔保健的護理支持措施，口腔科受科室專業特點限制，在治療牙周病時對2型糖尿病患者未能給予更多的衛生指導。老年患者本身缺乏對2型糖尿病、牙周病、口腔保健之間關系的科學認識，口腔保健水平差。今后開展相關護理活動的關鍵在于將口腔保健護理常規化，醫療機構特別是基層、社區衛生機構，需要將口腔保健內容納入2型糖尿病疾病管理范疇，重視發揮健康教育干預作用，依托于現有的慢性病管理體系，提升老年患者的口腔保健知信行水平。口腔科、內分泌科、老年科等相關科室需要加強協同，制定規范化的會診服務體系，重視對相關科室的醫務人員進行培訓，提升2型糖尿病口腔保健專業化水平。在內分泌科門診，需要重視對2型糖尿病患者口腔問題的篩查、口腔保健知信行的評估，篩查高危對象，采取個案管理、團體宣教、視頻宣教、同伴教育等方法，全面提升2型糖尿病患者口腔保健知信行水平。