正念認(rèn)知治療對老年術(shù)后胃癱綜合征患者焦慮抑郁的影響

熊鳴琴 張燕 廖梅 鐘暢 艾嘉綺

(1中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011；2長沙市第一醫(yī)院)

術(shù)后胃癱綜合征(PGS)是指腹部手術(shù)后發(fā)生胃排空遲緩，出現(xiàn)一系列的胃動力紊亂綜合征〔1〕。近年來，腹部手術(shù)患者的PGS的發(fā)生率呈上升趨勢，國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)2%～10%，國外發(fā)生率略低，為0.6%～7.0%〔2〕。老年腹部疾病患者常伴有營養(yǎng)不良、高血糖、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥等，術(shù)后較易發(fā)生胃癱綜合征。引起胃癱綜合征的原因復(fù)雜，主要與手術(shù)麻醉、迷走神經(jīng)損傷、術(shù)后興奮性激素、長期臥床導(dǎo)致的腹腔內(nèi)積液、感染等因素有關(guān)，其中精神心理因素也發(fā)揮重要作用。正念認(rèn)知治療〔3〕結(jié)合正念理念與傳統(tǒng)認(rèn)知療法，可改善負(fù)性情緒狀態(tài)，最早起源于我國佛教禪修內(nèi)心調(diào)節(jié)，在焦慮與抑郁的治療中得到廣泛應(yīng)用與研究。本研究擬分析正念認(rèn)知治療對老年P(guān)GS患者焦慮抑郁的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取某三甲醫(yī)院2016年9月至2019年9月100例老年P(guān)GS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；全麻下實(shí)施胃部手術(shù)；無甲狀腺功能減退癥、糖尿病、結(jié)締組織疾病等可能引發(fā)胃癱綜合征的基礎(chǔ)疾??；胃鏡或造影未見明顯胃蠕動波，胃內(nèi)造影劑少量通過胃腸吻合口，胃部未有流出道機(jī)械性梗阻；未有明顯的酸堿平衡失調(diào)或水電解質(zhì)紊亂；伴有焦慮抑郁癥狀；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有抗焦慮、抑郁藥物應(yīng)用史；伴有精神障礙；入組前應(yīng)用過影響平滑肌收縮的藥物。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n(%)，n=50)

1.2方法 對照組接受常規(guī)治療與護(hù)理措施：持續(xù)胃腸減壓，禁食禁水，采用3%溫鹽水洗胃，應(yīng)用胃復(fù)安肌內(nèi)注射。靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，給予腸外營養(yǎng)支持，隨著腸道功能恢復(fù)，逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對患者實(shí)施心理護(hù)理，幫助其減輕焦慮、緊張情緒。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以正念認(rèn)知治療。實(shí)施人員：由經(jīng)過正念認(rèn)知培訓(xùn)的?？谱o(hù)士及精神心理學(xué)碩士一起進(jìn)行，精神心理學(xué)醫(yī)生參與指導(dǎo)。采取正念呼吸、正念冥想和正念行走的訓(xùn)練方式。實(shí)施方法：①在開始各項(xiàng)訓(xùn)練前，先主動與患者進(jìn)行交流，了解患者的心理狀況，取得患者的充分信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。指導(dǎo)患者穿著舒適、透氣的衣物，采取自覺舒適的坐立姿勢或平躺姿勢，將手機(jī)等電子設(shè)備調(diào)至靜音狀態(tài)，盡量減少或避免來自外界的干擾。②每日下午4點(diǎn)結(jié)束治療后，在安靜、舒適、溫馨的房間中進(jìn)行治療，第1～7天：90 min/次，3次/w，治療分為正念訓(xùn)練階段(前30 min)、主題活動階段(后60 min)；第8～14天：90 min/次，3次/w，為正念認(rèn)知未來應(yīng)對階段，啟發(fā)患者面對情緒困擾時(shí)，采取自己有控制感的應(yīng)對與處理方式；與患者討論如何以正面的態(tài)度面對、處理來自生活中的壓力，針對其認(rèn)知障礙予以及時(shí)糾正，使患者對當(dāng)前的身體、心理狀態(tài)保持平常心與足夠的耐心，不對自己的想法、情緒等身心狀況做主觀判斷；相信自己，保持自信與樂觀，對目前的現(xiàn)狀學(xué)會接受，不努力強(qiáng)求。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者干預(yù)前、干預(yù)后14 d的焦慮抑郁情緒狀態(tài)、心理彈性、希望水平及應(yīng)對方式各項(xiàng)評分變化。①焦慮抑郁情緒狀態(tài)：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔4〕進(jìn)行測定，兩個(gè)量表的各個(gè)項(xiàng)目都為5級評分。0分：無癥狀；1分：輕；2分：中等；3分：重；4分：極重，評分越高則焦慮/抑郁越嚴(yán)重。②心理彈性評價(jià)：采用心理彈性量表(CD-RISC)〔5〕，共3個(gè)維度，25個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)0～4分，評分越高心理彈性越強(qiáng)。③希望水平：采用中文版Herth希望量表(HHI)〔6〕進(jìn)行評價(jià)，包含積極行動(P)、親密關(guān)系(I)、對當(dāng)下與未知的態(tài)度(T)3個(gè)維度，共包含12個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用4級評分，總分范圍12～48分，分值越高，表明希望水平越高。④應(yīng)對方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)〔7〕進(jìn)行評估，包括回避、放棄、面對3個(gè)部分，20個(gè)問題，參照1～4級評分法，分值越高則該方面傾向越顯著。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組焦慮抑郁狀態(tài)評分比較 兩組干預(yù)后HAMA評分、HAMD評分低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表2。

2.2兩組CD-RISC評分比較 干預(yù)后，兩組CD-RISC樂觀性、堅(jiān)韌性、力量性各維度評分顯著高于干預(yù)前(均P<0.01)，且觀察組顯著高于對照組(t=19.445、35.512、20.101，均P<0.01)，見表3。

2.3兩組希望水平評分比較 干預(yù)后，兩組HHI 3個(gè)維度評分均顯著高于干預(yù)前(均P<0.01)，且觀察組顯著高于對照組(t=7.325、7.649、3.468，P=0.000、0.000、0.001)，見表4。

表2 兩組焦慮抑郁狀態(tài)評分比較分)

表3 兩組CD-RISC評分比較分)

表4 兩組希望水平評分比較分)

2.4兩組應(yīng)對方式評分比較 干預(yù)后，兩組MCMQ面對評分顯著高于干預(yù)前，且觀察組顯著高于對照組(P<0.01)；回避、放棄評分顯著低于干預(yù)前，且觀察組顯著低于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 兩組應(yīng)對方式評分比較分)

3 討 論

PGS常發(fā)生于術(shù)后第 6～12天，患者在停止胃腸減壓可以進(jìn)食或改變飲食狀態(tài)由流質(zhì)開始改為半流質(zhì)飲食時(shí)，突然發(fā)生的以胃排空障礙為主要表現(xiàn)的功能性疾病。本研究兩組患者干預(yù)前普遍存在焦慮和抑郁，與黃紅蓮等〔4〕研究結(jié)果一致。部分學(xué)者認(rèn)為，焦慮可以導(dǎo)致5-羥色胺、激肽酶和糖皮質(zhì)激素等一系列激素水平的改變，從而減弱胃平滑肌蠕動，引起胃癱的發(fā)生〔8～10〕。同時(shí)，老年胃部手術(shù)患者由于發(fā)生胃癱，病情反復(fù)，長時(shí)間留置胃管引起身心不適，擔(dān)心疾病預(yù)后等，又加重患者的焦慮抑郁情緒，形成惡性循環(huán)。焦慮抑郁也直接影響患者的希望水平和應(yīng)對方式。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視老年P(guān)GS患者的心理狀態(tài)，認(rèn)識焦慮抑郁對患者疾病的不良影響，采取積極有效的措施減輕患者的不良情緒，幫助患者對自身疾病持以正確的觀點(diǎn)，改善患者不良的心理健康狀態(tài)，促進(jìn)疾病向良好的結(jié)局轉(zhuǎn)化。

正念認(rèn)知治療融合了正念減壓療法與認(rèn)知療法兩種治療模式，是一種國外心理治療中常用的手段〔11〕。依照現(xiàn)代應(yīng)激理論，患者在各類不同應(yīng)激源的刺激下，若發(fā)覺了自身在滿足需求能力方面存在局限性，就會產(chǎn)生一系列行為反應(yīng)、生理反應(yīng)和心理反應(yīng)〔12〕。正面、積極的應(yīng)對方式，具有緩解心理應(yīng)激的作用，而消極負(fù)向的應(yīng)對方式則起反作用〔13〕。針對胃部PGS，臨床以胃動力藥治療為主，并予以胃腸減壓、禁食、輸液等干預(yù)，但老年患者的術(shù)后消化功能恢復(fù)慢，效果欠佳，甚至出現(xiàn)重復(fù)手術(shù)的情況，因此患者不良心理應(yīng)激因素增加，并誘發(fā)或加重疾病癥狀。當(dāng)前的醫(yī)學(xué)護(hù)理模式逐漸重視身心治療，臨床實(shí)踐顯示，傳統(tǒng)藥物為主的治療手段對緩解患者癥狀有一定幫助，但對其焦慮、抑郁等情緒改善效果并不理想，體現(xiàn)了單純藥物治療PGS的局限性〔14〕。本研究通過實(shí)施正念認(rèn)知治療，引導(dǎo)老年P(guān)GS患者以開放、中立的態(tài)度認(rèn)識和對待疾病，使其對當(dāng)前的身體、心理狀態(tài)保持平常心與足夠的耐心，減輕壓力，增強(qiáng)承受能力和情緒管理能力，從而減輕焦慮抑郁，培養(yǎng)積極的應(yīng)對方式，幫助患者恢復(fù)身心平衡狀態(tài)〔15〕。本研究結(jié)果提示正念認(rèn)知治療可改善老年P(guān)GS患者的焦慮抑郁情緒，增強(qiáng)其心理彈性與希望水平，改善其應(yīng)對方式，促進(jìn)患者癥狀的緩解。

綜上，老年患者年老體弱，PGS作為一種身心疾病，需要采取更加積極的措施改善患者的負(fù)性情緒。正念認(rèn)知治療可有效改善老年P(guān)GS患者焦慮抑郁狀態(tài)，增強(qiáng)患者的希望水平與心理彈性，改善應(yīng)對方式，可使患者在有效治療的同時(shí)得到全面的心理支持，激發(fā)其潛在的積極因素，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。