再喂養綜合征的研究進展

鄧菲菲 趙智芳 鄧輝

(1重慶三峽醫藥高等專科學校，重慶 萬州 404120； 2重慶市萬州區人民醫院)

再喂養綜合征(RFS)是一種潛在致命威脅的營養不良并發癥。通常發生在機體經過長期饑餓或營養不良重新攝入物質后，細胞內電解質發生移位，出現低磷、低鉀、低鎂血癥，同時表現為急性循環過負荷和臟器衰竭，嚴重者可導致患者死亡。它的臨床表現復雜多樣，缺乏特異性〔1～3〕。RFS最初被發現是在第二次世界大戰期間，嚴重營養不良的戰爭囚犯在重新給予正規飲食后，卻出現了不明原因的死亡。直到二戰后的許多年，那些囚犯死亡的具體原因并不清楚。隨著醫學的不斷發展，醫生們開始重視RFS，其發病機制等也逐漸被認識與了解。近年來，不斷有關于RFS的病例報道，但仍需要更多的關注與研究。本文對RFS流行病學、病理生理、高危因素、臨床表現及其防治與護理進行綜述。

1 流行病學

由于RFS的臨床癥狀是非特異性的，而且其癥狀是一個異常的范圍，所以尚缺乏標準與達成共識的定義。RFS在國內外的發病率有較大差距，國外一項納入基于內科疾病的178例老年患者的研究顯示，54%患者被認為存在RFS高風險，實際確診為RFS者為8%〔4〕。在納入337例重癥監護病房(ICU)患者的回顧性研究中報道，符合RFS患者高達36.8%〔5〕。研究顯示住院患者中RFS發生率為0.8%，癌癥晚期患者發生率為24.5%,進行腸外營養的癌癥患者RFS發病率高達42%〔6〕。伴有營養不良的老年患者RFS發生率高達48%〔7〕。

2 病理生理

在長期營養不良或禁食情況下，機體主要的能量物質是脂肪類和蛋白質，糖異生増加。此階段由于分解代謝遠多于合成代謝，機體內的磷、鉀、鎂和維生素等被大量消耗。由于營養不良，機體為了適應脂肪代謝的變化，細胞內儲存的大分子如蛋白質和糖原丟失，腦、心、肝臟等不同器官及肌肉的細胞體積減小。同時機體為了保存能量，心率減慢，血壓下降，基礎代謝率下降25%。當這些長期饑餓或營養不良的患者重新經口、腸內或腸外營養時，尤其是給予碳水化合物為主的飲食后，機體會發生由脂肪代謝向糖類代謝轉變的急劇變化，引起胰島素分泌釋放，導致磷、鎂、鉀離子向細胞內轉移，而此時機體沒有生理儲備來應對這種變化，因此會出現低磷、低鉀、低鎂血癥；合成功能增加消耗了大量的維生素，尤其以維生素B1更為明顯〔8〕。嚴重的電解質紊亂、維生素及微量元素缺乏、循環超負荷、糖脂代謝紊亂等異常，導致臨床并發癥如虛弱、器官衰竭、心律失常等，誘發RFS發生。

3 臨床特征

RFS的主要臨床特征包括嚴重的電解質紊亂(低磷、低鉀、低鎂血癥)、維生素及微量元素的缺乏、體液失衡及由此發生的臨床并發癥。各系統的臨床表現為心血管系統：心衰、心律失常；呼吸系統：膈肌疲勞、呼吸衰竭、延長脫機；血液系統：貧血、紅細胞脆性增加；免疫系統：免疫抑制、感染并發癥；神經系統：韋尼克腦病科薩科夫綜合征；骨骼肌：衰弱無力、橫紋肌溶解；內分泌系統：髙血糖或低血糖。

3.1低磷血癥 磷能保持體內三磷酸腺苷(ATP)代謝的平衡，在參與體內的酸堿平衡、能量代謝的調節中有非常重要的作用。即使是血清中小量濃度的下降都可能導致細胞內重要生理功能的廣泛障礙〔9〕。低磷血癥(<0.80 mmol/L)是RFS的主要特征之一。尤其是ICU的重癥患者發生率高，通常在再喂養后的48 h內即可發生。

3.2低鉀血癥 鉀是主要的細胞內陽離子。低鉀血癥是RFS電解質紊亂的另一特征。低鉀血癥(<3.50 mmol/L)與很多臨床癥狀如心律失常、肌無力、腸蠕動減慢等有關。嚴重的低鉀血癥(<2.50 mmol/L)可能誘發肝性腦病、麻痹性腸梗阻、代謝性堿中毒及心搏驟停等〔10〕。

3.3低鎂血癥 鎂也是重要的細胞內離子。它是大多數酶系統中必需的輔助因子，包括氧化磷酸化和ATP產生。它會影響膜電位,低鎂血癥能導致致命性的心律失常和共濟失調、感覺異常、震顫、手足搐搦等神經肌肉并發癥〔11〕。鎂和鉀水平有聯系〔10〕，因此嚴重的低鎂血癥會導致低鉀血癥。

3.4維生素缺乏 饑餓通常會導致一些維生素缺乏癥。RFS發生會使維生素B1缺乏。維生素B1是許多代謝途徑必需的輔助因子。維生素B1缺乏可引起科薩科夫綜合征(逆行和順行性遺忘，昏厥)或韋尼克腦病(眼部異常，共濟失調，混淆狀態，體溫過低，昏迷)〔12〕。此外，對患者進行再喂養后，維生素B6和維生素B12也會減少〔13〕。

3.5體液平衡失調 對患者進行再喂養時，若以碳水化合物為主，會導致腎臟迅速減少排泄鈉和水，細胞外液量和體質量增加，進一步可導致心律失常、充血性心衰、肺水腫等，甚至猝死〔14〕。

4 防治與護理

4.1及早識別有風險的患者 早期發現和預防RFS是完全可能的，也是至關重要的。研究發現〔15〕老年患者在住院期間發生低磷血癥時，不僅住院時間會延長，住院的死亡率也會增加，長期生存率也會降低。但是低磷血癥并非患者死亡率增加的獨立危險因素。倪軍喜等〔16〕對ICU患者住院患者相關的RFS的風險進行評估，評估RFS對ICU住院患者各項指標及最終預后的影響，發現在危重病人中，高齡、喂養前低水平白蛋白及前蛋白為并發RFS的危險因素，提出應早期識別和治療RFS。但目前對RFS風險的識別還沒有統一的標準，RFS高危人群危險因素和具體表現或原因包括：①非意識性的體重減輕：1個月內體重減輕5.0%、3個月內體重減輕7.5%、6個月內體重減輕10.0%。②營養攝入量低：患者饑餓大于7 d、長時間低熱量喂養或禁食、慢性吞咽問題和其他神經系統疾病、神經性厭食癥、慢性酒精中毒、老年人抑郁癥、癌癥患者、慢性傳染病(獲得性免疫缺陷綜合征，肺結核)、術后患者、糖尿病高滲狀態、病態肥胖伴有嚴重的體重減輕。③增加養分損失/減少營養吸收：嚴重嘔吐和(或)腹瀉、胃腸道功能障礙或炎癥、慢性胰腺炎、慢性高劑量利尿劑使用者、減肥手術后〔17〕。

4.2營養評估 尚無統一的評估與診斷標準〔6,18,19〕。目前關于營養支持的指南最具體的是英國國家健康臨床優化研究院(NICE)。如果懷疑患者為高危患者，應接受正式的評估。按照NICE指南的推薦〔17〕，確定發生再喂養問題高風險人群的標準為：①主要標準(患者具有以下一項或多項)：體重指數(BMI)低于16.0 kg/m2、過去3～6個月內無意識的體重減輕超過15%、超過10 d的營養攝入很少或沒有、喂食前鉀，磷酸鹽或鎂含量低。②次要標準(或患者有以下兩種或更多種情況)：BMI低于18.5 kg/m2、過去3～6個月內無意識的體重減輕超過10%、酗酒或用藥史，包括胰島素，化療，抗酸劑或利尿劑。評估患者的主要內容包括完整病史、詳細營養攝入、酒精使用和最近體重變化等。血清中磷酸鹽、鎂、鉀和鈉、微量元素及血生化的評估也非常重要。同時還需要檢測葡萄糖和腎功能。

4.3RFS的治療與護理

4.3.1電解質補充 當發現關鍵的電解質濃度很低時，可以通過口服、腸內或靜脈營養途徑進行補充，并且交換途徑進行。具體補充量取決于電解質水平及采用何種途徑/方式重新進食。NICE指南中建議至少補鉀2～4 mmol/(kg·d)，磷酸鹽0.3～0.6 mmol/(kg·d)，鎂0.2 mmol/(kg·d)(通過靜脈途徑)或0.4 mmol/(kg·d)(通過口服途徑)〔20〕。補充電解質的同時需監測電解質的濃度及謹慎評估酸堿平衡情況。患者在再喂養的第1周應每日檢測電解質水平，第2周3次，尿液電解質檢測對電解質丟失的評估有幫助。

4.3.2維生素的補充 專家建議，在患者營養支持前10 d，即可開始補充維生素，特別是補充維生素B1，可降低科薩科夫綜合征和韋尼克腦病的發生率，降低病死率〔21〕。建議每天為患者補充200～300 mg維生素B1〔22〕，同時監測患者維生素B6、維生素B12和葉酸水平。

4.3.3能量的補充 NICE指南中同樣推薦采用低能量、慢速度的營養支持來減少或避免出現RFS。在中度風險患者中，患者超過5 d時間進食很少或者沒有進食，推薦的喂養量不超過總熱量需求的50%，24 h最大供給熱量不超過83.68 kCal/kg〔23〕。若監測患者臨床和生化狀況后，情況良好，可增加喂養速度。如患者陷入高風險(見4.1、4.2)，能量補充應以每天最多10 kCal/kg啟動且緩慢增加。然后在接下來的4～7 d內逐漸增加達到或超過全部需求，過程中始終注意監測生物化學指標和液體平衡。對于嚴重的營養不良患者(BMI<14 kg/m2，超過14 d沒有或很少的能量攝入，再喂養前維生素、微量元素缺乏)，以每天最多5 kCal/kg的能量開始給予營養支持。

4.3.4RFS的護理 重度營養不良合并RFS的患者需要精心的護理。主要的措施有：配合治療為患者提供合理的營養支持，在營養支持前對患者進行嚴格的評估，根據評估結果制定個性化的營養計劃。開始以腸外營養為主加少量腸內營養，然后逐漸過渡到腸內營養，循序漸進地增加喂養量，為患者補充所需的營養物質，包括電解質、維生素等，使患者達到均衡營養〔24〕。營養支持期間每天監測患者電解質和血糖變化，尤其是鉀、磷、鎂離子濃度的變化〔25〕。當為患者采血進行電解質檢測和血氣分析后，若患者檢測結果危急值時，立即通知醫生并配合醫生為患者及時糾正電解質紊亂、補充和調整電解質和微量元素等物質，及時做好記錄和交班。同時需要密切觀察患者病情的變化，嚴密觀察心電監護，實時觀察患者心率、心律、血壓及心電圖的變化，及早發現心律失常尤其是惡性心律失常，出現緊急情況，立即報告醫生并配合醫生進行搶救與處理，降低患者死亡風險。對于高齡并發RFS的患者及其家屬，由于病情危重，患者煩躁不安，家屬緊張害怕，出現問題不理解，相關的知識缺乏。因此，護理人員要做好患者及其家屬的健康教育，告知RFS的基本知識，介紹患者個性化的治療措施，取得患者及其家屬的理解和配合，減輕心理負擔，做好身心整體護理，從而改善患者預后。

綜上，防治與護理的關鍵是需要提高臨床醫護人員的意識,早期對患者的風險進行評估，與營養治療師參與為患者提供合理的營養支持，積極糾正電解質紊亂，充分補充維生素，對于器官功能障礙的患者給予相應的支持治療。當被懷疑或診斷出現RFS，可以借助現有的指南對患者狀況進行積極治療的同時，也需要為患者提供精心的護理。