不同分娩鎮痛方式對妊娠結局影響的研究進展

付秋鵬，何銀芳，高連峰，張宇虹

分娩是正常生理過程，但分娩過程會給產婦帶來劇烈疼痛，持續、劇烈的分娩疼痛會給產婦帶來痛苦與恐懼，同時帶來各種應激反應，對產婦和胎兒均造成不良影響。且多數孕產婦認為自然分娩十分痛苦，自身難以忍受這種疼痛。基于此種畏懼心理，多數產婦在分娩過程中會優選剖宮產，導致我國剖宮產率居高不下［1］。剖宮產導致孕婦出血量高于自然分娩，容易引起創口感染，術中羊水栓塞、子宮損傷切除等情況，還會給子宮留下瘢痕，給今后妊娠分娩或人工流產帶來危險［2］。分娩鎮痛是通過使用鎮痛技術、藥物緩解產婦分娩期間的疼痛，避免相關不良反應，使胎兒順利娩出的方法［3］。現分娩鎮痛技術日漸成熟，且呈多元多樣化發展，包含藥物分娩鎮痛和非藥物分娩鎮痛。現有研究多針對分娩鎮痛方式及單種鎮痛法對妊娠結局的影響，本文擬對現行主要分娩鎮痛方式及其對妊娠結局的影響進行綜述，以便于各醫院及產婦根據自身情況選擇合適鎮痛方式。

1 非藥物分娩鎮痛

1.1 精神預防性鎮痛法 精神預防性鎮痛法最具代表性的為導樂陪伴分娩，導樂陪伴分娩是指由一位有生育經驗的婦女在分娩前、分娩時及分娩后給予產婦持續的生理、心理及情感支持，伴隨分娩的整個過程，以促進分娩［4］。導樂陪伴分娩的方法主要包括：（1）產前心理疏導：產婦自我介紹，了解產婦心理狀態，介紹分娩知識，回答產婦及家屬問題，解除產婦的焦慮和恐懼心理，幫助其樹立信心；（2）產時及產后全面支持：全產程助產，一對一服務，舒適撫摸，熱情支持，密切觀察產程進展，及時發現問題并糾正，對各階段情況進行講解，表揚產婦取得的進步，使整個產程在良好氛圍中進行，直到分娩結束，指導產婦和新生兒早接觸、早吸吮，產后觀察2 h 送入病房［5］。導樂陪伴分娩可以緩解產婦緊張和恐懼感，調動產婦主觀能動性，最大限度配合分娩，也能有問題早發現早處理，促進自然分娩，從而減少產婦及新生兒并發癥，最終提高產科質量，改善醫患關系，降低醫療費用［6］。但導樂陪伴分娩多在夜間進行，對助產士工作造成困難，且醫護人員緊張，增加醫護工作壓力且難以做到時刻陪伴。因此，導樂陪伴分娩方式還需完善，使之更符合中國國情，才能提高產科質量［7］。

1.2 穴位鎮痛 穴位鎮痛方式主要包括針刺鎮痛、穴位注射、穴位按摩、經皮電神經刺激法（TENS）等［8］。（1）針刺鎮痛是針灸的一種治療方法，指使用不同型號的鋼針通過穴位（合谷、三陰、足三里等）刺激皮膚和皮下組織產生一系列的局部、全身反應，繼而達到預防和治療疾病的目的［9］。研究顯示，針刺具有促進宮頸成熟、催產、縮短產程等作用，主要是縮短活躍期時間，而且可減少縮宮素使用量和使用率［10-12］。劉曉暉等［13］研究發現，采用針刺鎮痛可以明顯降低產婦的分娩不良反應（如惡心、嘔吐）和產后尿潴留發生率，減少產后出血量，降低新生兒窒息率。表明針刺通過鎮痛可抑制產婦分娩過程中應激反應，改善子宮循環、代謝性酸中毒，減輕炎性反應，保護宮內胎兒。雖然針刺鎮痛的鎮痛效果已經得到一定認可，但達不到藥物鎮痛效果［14］。（2）TENS、穴位注射、穴位按摩的方法和機制與上述兩種分娩鎮痛方式相似，但穴位鎮痛作用機制未完全闡明，此類鎮痛方式多見于中醫院，更大范圍地開展需要中醫醫生的配合。

1.3 水中分娩 水中分娩是指產婦分娩開始后，入特制分娩池中，在水中待產及分娩，其是一種安全有效的分娩鎮痛方式，可有效減輕疼痛，避免因產痛引起的難產和剖宮產［15-16］。水中分娩方法主要為：宮口開3～4 cm 時給予開塞露及淋浴，產婦盡可能排盡大便，宮口開4 cm 以上時進入分娩池，給予胎心電子監護，自由體位，水溫保持37 ℃左右，室溫保持27 ℃左右，著冠后取膀胱截石位接生，胎兒娩出后，立刻抱出水面，臍動脈波動停止后斷臍［17］。有研究結果顯示，水中分娩的鎮痛效果等同于硬膜外分娩鎮痛，可以縮短產程時間、減少產后出血、減輕會陰裂傷程度等［18］。ULFSDOTTIR 等［19］研究顯示，水中分娩在會陰側切率方面低于普通分娩方式，而在會陰裂傷、產程及母嬰結局方面與普通分娩方式無統計學差異，可以減少無醫學指征剖宮產。但水中分娩也存在一定風險，對產婦的風險主要為感染、產后出血及會陰裂傷，對新生兒的風險主要為胎兒心動過速、臍帶斷裂、感染、肺部水吸入及溺水［20-21］。同時，水中分娩存在諸多禁忌證，包括：（1）母體因素，妊娠合并高血壓、糖尿病、胎盤異常、感染性疾病、心血管疾病、肥胖、軟產道異常等；（2）胎兒因素，臍帶繞頸2 周及以上、胎位異常、胎兒窘迫可能、胎兒生長受限、多胎妊娠、巨大兒、羊水量異常、羊水污染等，需慎重選擇水中分娩［22］。

1.4 其他方法 除上述分娩鎮痛方式外，非藥物分娩鎮痛方式還包括拉瑪澤減痛分娩法、音樂療法、催眠療法、松弛療法、自由體位分娩療法、熱療與冷療鎮痛法、芳香鎮痛療法、分娩球鎮痛療法等，這些方法較少單獨使用，常聯合其他鎮痛方式一起使用。

2 藥物分娩鎮痛

2.1 椎管內神經阻滯法 主要包括硬膜外麻醉、單次蛛網膜下腔麻醉（腰麻）、連續腰麻、腰硬聯合麻醉，其中單次腰麻與連續腰麻較少用于分娩鎮痛，硬膜外麻醉最常使用［23］。（1）硬膜外麻醉方法主要為：監測產婦生命體征，持續胎心電子監護，在活躍期（宮口擴張3～5 cm）實施硬膜外麻醉。麻醉前，給予乳酸林格注射液500 ml 靜脈滴注，取L2-3間隙行硬膜外穿刺，注入1%利多卡因5 ml，觀察5 min，如無異常注入0.085%羅哌卡因和0.5 μg/ml 舒芬太尼混合液10 ml，麻醉平面控制于T10以下，觀察10 min 后，連接患者自控鎮痛泵，泵內為0.085%羅哌卡因和0.5 μg/ml 舒芬太尼混合液，背景量10 ml/h，自控量5 ml，鎖定時間15 min，宮口擴張至8 cm 時停止給藥［24］。椎管內麻醉鎮痛效果在所有分娩鎮痛方式中最強，且不影響產婦進食及運動，在需要緊急剖宮產時無需更換麻醉方式［23］。既往研究關于椎管內麻醉對產婦產程進展的影響存在爭議，但均認為不影響正常產程且可以降低剖宮產率［25-27］，其對產后出血、新生兒Apgar 評分無明顯影響［26-28］。（2）椎管內麻醉分娩鎮痛是現行公認效果最可靠、使用最廣泛、可行度最高的鎮痛方式，且鎮痛有效率最高［29］。椎管內分娩鎮痛的優點包括：①鎮痛效果好，可實現完全無痛；②產婦清醒，進食無影響，可參與產程全過程；③無運動阻滯，運動不受影響；④可滿足助產和剖宮產麻醉需要，為盡早結束分娩爭取時間；⑤隨著新的給藥方式出現，提高分娩鎮痛效果的同時，對母嬰結局和產程幾乎無任何影響。缺點包括：①技術要求高，需要經驗豐富的麻醉科醫師實施；②有鎮痛失敗率；③藥物劑量和濃度選擇不當時，對妊娠結局產生不良影響；④具有一定的操作和技術風險。對于椎管內麻醉分娩鎮痛，不同的藥物及給藥時間、濃度、方式等會產生不同的影響，但目前尚缺乏規范性操作標準和指南。

2.2 吸入性鎮痛方式 吸入性鎮痛主要采用氧化亞氮，氧化亞氮是一種不良反應很小的麻醉劑，對人體器官無刺激［30］。氧化亞氮的鎮痛作用明顯，且見效快，副作用小［31］。吸入性鎮痛方式主要為：產婦進入待產室后，監測產婦生命體征，持續胎心電子監護，待宮口開3～4 cm 時吸入氧化亞氮（50%氧化亞氮和50%氧氣混合，使用小型鎮痛氣體供應裝置，包括1 個供氣閥和1 個活瓣式面罩，兩者用軟管連接，在活瓣自動控制下進行吸入性供氣，流量4～7 L/min）。將面罩緊貼孕婦口鼻部，在每次宮縮前30～40 s 讓其深呼吸2～3 次，宮縮間歇期移開，可反復直至胎兒娩出，吸入過程中如感到頭暈、意識不清立即停止吸入［32］。氧化亞氮的作用特點為：無色，有甜味，毒性小，化學性質穩定及對呼吸道無刺激，顯效及消退快，鎮痛效果好，能有效縮短第一產程活躍期，進而縮短總產程，且不影響分娩方式，不增加新生兒窒息率和產后出血率。同時，氧化亞氮吸入鎮痛使用方便，簡單經濟，助產士便可操作。氧化亞氮用于分娩鎮痛的主要不良反應為輕度嗜睡，但不影響繼續吸入，極少產婦因極度嗜睡需終止吸入，其他不良反應（如唇周發麻、咽喉瘙癢等）的發生率不足5%［30］。

2.3 全身使用阿片類藥物 一般為鹽酸哌替啶或地西泮，鹽酸哌替啶一般為第一產程潛伏期給予50～100 mg 肌肉注射，地西泮一般于活躍期宮口開3～4 cm 給予0.2～0.3 mg/kg，不超過30 mg，重復用藥間隔4～6 h［33］。鹽酸哌替啶可緩解產婦緊張情緒，松弛子宮頸肌肉，加強宮縮強度和頻率，緩解不協調子宮收縮，作用時間2～4 h，但鹽酸哌替啶具有一定呼吸抑制作用，可通過胎盤影響胎兒，新生兒出生前1～4 h 禁用，且鎮痛效果有限，常伴惡心、嘔吐、困倦等不良反應［33-34］。地西泮具有鎮靜作用，可改善產婦緊張、疲憊狀態，穩定情緒，松弛子宮頸平滑肌，軟化宮頸，擴張宮口，加快產程，對宮縮特性無影響，但鎮痛效果間接且微弱，還會導致產婦嗜睡、頭暈、乏力、記憶力下降，在分娩前15 h 內使用本品30 mg以上，尤其是肌肉或靜脈注射，可使新生兒發生致命性心律失常、新生兒窒息、吸吮不能、厭食及抑制代謝等［34］。

2.4 局部神經阻滯 該方法由產科醫生實施，主要包括：外陰及會陰部局部浸潤麻醉、宮頸旁阻滯、陰部神經阻滯。（1）外陰及會陰部局部浸潤麻醉適用于會陰痛和會陰切開縫合術。（2）陰部神經阻滯適用于第二產程疼痛，可有效縮短第二產程。主要方法為：使用穿刺針在坐骨結節內側2 cm 處使用0.9%氯化鈉稀釋為1%的利多卡因混合溶液作一皮丘，在左側坐骨結節至肛門連線的中點偏左坐骨結節處定位，右手在陰道內觸到坐骨棘進行指引，從會陰外定位處向坐骨棘內下側穿刺，注入使用0.9%氯化鈉稀釋為1%的利多卡因混合溶液約10 ml。（3）宮頸旁阻滯用來緩解第一產程疼痛，現較少應用于分娩鎮痛，使用時注意局麻藥不要過量，避免藥物進入血管［35-36］。（4）局部神經阻滯麻醉對第一、二產程的內臟痛和軀體痛覺無效，且鎮痛效果不確切［35］。

3 討論

現行分娩鎮痛方式多樣，包含非藥物分娩鎮痛和藥物分娩鎮痛方式，也有2 種及2 種以上分娩鎮痛方式同時使用，且每種分娩鎮痛方式都有一定的鎮痛作用。非藥物分娩鎮痛方式實施簡單，且并發癥較少，一般為無創性，但缺乏高質量的研究證實其有效性，且鎮痛效果不如藥物性分娩鎮痛。目前最有效的鎮痛方式為硬膜外鎮痛，但其對分娩過程可能有一定的影響，包括產程延長、產后出血增多、助產率增高、低血壓、發熱、尿潴留及縮宮素使用量增多等。現有研究建議非藥物和藥物分娩鎮痛聯合使用，以降低不良結局的發生率［37］。

目前，我國對分娩鎮痛研究較多的是分娩鎮痛方式、非藥物鎮痛方式具體實施方案、給藥濃度、給藥時間、對妊娠結局的影響、聯合使用鎮痛藥物效果分析等。分娩鎮痛具備良好的經濟和社會效益，但我國分娩鎮痛率遠達不到國外水平，這可能受鎮痛技術、傳統觀念、醫療體制、政策導向、醫護人員數量不足、無收費標準、科室利益等因素的影響。2016 年胡靈群等［38］發起的“無痛分娩中國行”活動，帶來了分娩鎮痛新觀念，對推廣分娩鎮痛起到積極作用。

2010 年，WHO 對亞洲地區9 個國家/地區的母嬰健康進行調查，發現亞洲其他國家剖宮產率為27%，我國為46.2%，且無醫學指征剖宮產率為11.7%［39］。無醫學指征剖宮產是導致我國剖宮產率升高的重要因素，其主要原因為逃避分娩疼痛。分娩鎮痛為降低無醫學指征剖宮產率提供了很好的解決途徑。理想分娩鎮痛方式應該滿足以下要求：（1）對母嬰結局無不利影響；（2）操作簡便，起效快，作用安全可靠；（3）避免運動阻滯，產婦參與分娩過程；（4）追加藥物可滿足剖宮產需求。

綜上所述，目前還沒有無任何不良反應、理想的分娩鎮痛技術。我國的分娩鎮痛研究較多但普及率低，建議：（1）加強對分娩鎮痛的宣傳，開展分娩鎮痛健康宣教；（2）加強行政干預，需推行相關政策法規，加強產科醫生培訓，促進分娩鎮痛實施；（3）建立并完善分娩鎮痛服務體系，目前我國專科醫院對分娩鎮痛的開展優于專科醫院，主要原因是綜合性醫院無此相關體系及科室協作。理想的分娩鎮痛模式應為：醫院應提供多種多樣的分娩鎮痛技術，并充分告知產婦每種分娩鎮痛方式利弊，產婦可根據自身對分娩鎮痛知識的了解、產痛的感覺、產程進展及經濟承受能力等選擇分娩鎮痛方式。

作者貢獻：付秋鵬進行文章的構思與設計，撰寫論文，對文章整體負責，監督管理；何銀芳進行文章的可行性分析、論文修訂，負責文章的質量控制及審校；高連峰進行文獻/資料收集；張宇虹進行文獻/資料整理。

本文無利益沖突。