從“厥陰經”與“陽明經”制化關系論治潰瘍性結腸炎?

王 雨 郭喜軍 萬世卿 霍耐月 師虹艷 閆一慧 張曉艷

（1.河北中醫學院，河北 石家莊050091；2.河北省中醫院，河北 石家莊 050011；3.河北省泊頭市醫院，河北 泊頭 062150）

潰瘍性結腸炎（UC）屬于非特異性炎癥性腸病，其病變主要累及大腸黏膜和黏膜下層。患者以反復腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主要臨床表現[1]。UC發病與患者自身基因型和免疫系統、腸道微生物有關，發病機制的復雜性使得臨床上針對病因治療UC難以實現[2-3]。根據患者臨床表現，中醫學將UC歸屬為“痢疾”“久痢”“腸辟”等病。UC患者調攝稍失常即引起病情反復，病程纏綿，給患者身心帶來極大傷害。今人多遵從“大腸濕熱”或“下焦熱毒”治療每多不愈。人體正經十二條，伏行于分肉之內，經絡暢通，氣血內行，內外之感，一有阻塞，則經氣不至，功能失常，重者疾病蜂生，是謂之決死生，處百病矣。本文探討從厥陰經與陽明經制化關系治療UC的臨床思路與方法。

1 經脈循行

1.1 厥陰經 厥陰經絡分手足，即足厥陰肝經、手厥陰心包經。肝足厥陰之脈起于大趾，循足跗上入毛中，繞陰器，達小腹，夾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，過頏顙，連于目系，出額與督脈會于巔頂。其一支：從目系下環唇。與之同名手經起于胸中，后下膈，歷絡上中下三焦；其一支：循胸出脅至腋，循臂下行入肘，下臂入于掌中，循中指，出其端。其支者：別掌中，循小指次指出其端。

1.2 陽明經 陽明脈亦有手足經之別。胃足陽明之脈，起于鼻，下循鼻出而環唇，下出大迎，上耳循發際，至額；其一支：起于胃口，下循腹至足跗。同名手陽明大腸經起于次指之端，循指而上，入臂，上肩，出于柱骨之會，而后下入缺盆，絡肺，過膈，屬大腸，其支從缺盆上頸入齒，后出而挾口，交互挾鼻孔。

2 經脈連屬

2.1 足厥陰肝脈與足陽明胃脈 手足三陽經中唯有足厥陰肝脈屬陰行陽經脈由足走頭，亦唯有足陽明胃經屬陽行陰經氣自頭下足。在循行中于足跗、胃、口唇等多處交匯。兩經循行的密切交匯，必導致生理、病理上的相互影響。生理上，《黃帝內經》云“臟真散于肝”，故一身臟腑經絡氣血必借厥陰肝氣上散而正常運行，六腑以通為順，胃腑更甚。氣機上的調暢更有益于臟腑功能，胃得木則穢濁下受納調，脾得木清氣游溢，土得木而達。黃元御謂“木生于水而長于土”，木氣生源于水中陽氣，木氣升借助于土，土為樞軸，予四維力量。肝為陽中之少陽，勢大而力小，為使志生，勿殺、勿奪、勿罰，故又有四象五行全藉土之說。于木來講，土虛則后力不足，土實則土反侮木。肝臟的諸多疾病及一些代謝性疾病均存在“土壅木郁”，調之使土氣沖和，有助于患者恢復[4]。六殘賊脈中弦脈居于首位，于土來講，多為木氣沖犯致土氣失和，潘曉霞等認為胃之不適多由肝造成，于治療中加入疏肝、柔肝、暖肝藥物后，其效更捷[5]。

2.2 足厥陰肝脈與手陽明大腸脈 陽明手經下行傳導糟粕，津上行輸入心肺，陽明手經上呈經氣對人體正常功能不可忽視[6]。厥陰足經與陽明手經兩脈無經絡直接交互，以手太陰肺金為媒介相聯系，在循行中均以上達為本。厥陰足經氣血盛于陽明手經，此兩脈，足脈為主，形成大腸依賴肝的關系[7]。大腸最常見的病變如泄瀉、便秘可從肝論治，蘇姣等就從腸泄則平肝，腸閉則疏肝理論治療腸病[8]。厥陰足經的壅塞會使陽明手經經氣壅于下，形成疾病。足厥陰屬風木，陽明大腸在天為燥，屬金，在生化關系中構成一對生理上相克，病理上相侮的關系。厥陰足經胎于水而孕火，協子氣則現熱，熱氣有余，郁蒸陰血而發癰膿。明代李梴于《醫學入門·臟腑條分篇》[9]末稱肝與大腸相通，縱觀厥陰病篇中，厥負熱勝可大致分為以下：1）肝腸相通，熱氣傳腸，必圊膿血，治以白頭翁湯；2）咽喉不利，吐膿血，治以麻黃升麻湯；3）咽中痛者，為喉痹；4）便膿血者，其喉不痹。

《傷寒論》陽明病篇云“陽明之為病，胃家實是也”。《靈樞經》言“大腸小腸皆屬于胃”，陽明手經五行屬性中亦歸屬于土，大腸對糟粕的傳導為胃降濁功能的延伸。土居中焦，為萬物生化之母。土者法于天地而生萬物，故諸臟腑皆受氣于脾胃后能強，中氣于戊己之間，非金非木之際，中氣健運則升降有序，清濁歸于本位。厥陰足經氣迫沖陽明手經，做盜賊犯于腸道。中醫學強調整體觀念，手陽明大腸與手太陽小腸生理功能不僅同歸于胃，而且解剖位置相鄰，生理功能的相互補充導致病理上的相互影響。《難經·五十七難》云“小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛”。手之三陽，從手走頭，手太陽小腸經經氣上行與肝氣應。升運不足則病，經氣下陷則郁，傳其所臨，注入大腸，膿痛皆生。足厥陰肝氣升達于小腸經氣化意義重大，肝司疏泄，小腸借此力量泌別清濁，傳輸上奉精氣。久泄則病在膈下小腸，楊益萍認為升提陽明小腸經氣對于泄瀉的治療作用，表明恢復小腸功能對大腸功能恢復有促進作用[10]。基于這一點，在臨證中，我們多用桂枝溫通心陽，心陽下輸于小腸，促進小腸氣化功能。現代藥理認為桂枝中化學成分可以減輕炎癥因子的釋放與抗過敏[11]，這可能與治療UC有關。

2.3 手厥陰心包脈與手、足陽明脈 厥陰手經出于胸中，歷絡上中下三焦。過中焦與胃相連，又胃有大絡，上通于心，虛里是心氣外應之處。生理上心包與心共同用事，主神明。心為主，心包為從，內經言心為噫，又魏肖禹等從心看胃，以心調胃論治胃食管反流病取得較好療效[12]。足陽明經多血多氣，濡養心脈。足陽明經受邪時，病甚可有棄衣而走，登高而歌心神蒙蔽之癥。厥陰手經絡下焦，大腸位于下焦，心包與大腸通過三焦相連署。錢小燕研究示發生于正氣虛損且邪氣盛實時的急性泄瀉，邪氣可逆傳心包[13]。

3 經脈制化失常癰膿皆現

厥陰之經，陰極則陽生，此氣乃陰中少陽，行春升之令，蒼氣達氣化如常，氣血敷布，經氣敷和，和風生萬物，具啟陳發新之意，可舒暢全身氣血陰陽。津液和調化赤為血，血和經絡行有經紀，足厥陰肝脈多血少氣之經，五行屬木，諸痛癢瘡皆屬于心，心又主血，為木之子，肝脈一有氣化不得，血不得調，泣而不流，血中營氣不得調從，一身氣化失常，傳至其子化熱，怫郁于內，煎熬氣血，郁而逆，和風化為賊風戕害腸腑，熱勝則腫，熱邪蘊積，結聚成癰，其熱不散久則腐肉成膿，潰爛。癰內發于手陽明大腸腑，脂膜腐敗、潰爛。腸鏡將中醫望診應用于機體內部，活動性UC患者腸鏡下腸黏膜充血水腫，甚至腸黏膜糜爛，與中醫對內瘡瘍認識相同[14]。肝為剛臟，抑郁不舒，違其上達之性，既不上達，不受屈制，自下尋出路，發之過激，奔沖抵觸，沖突腸腑，疼痛現，陽明大腸斂之不及，膿血與便俱出。

4 本虛標實，因虛致實

烏梅丸具有抗炎鎮痛與修復腸黏膜屏障功能[15]，這使其在臨床治療UC時每多被重用，病因上的不明，研究并不能完全解釋疑惑。抓住厥陰經與陽明經這兩條線，更有利于認識UC的病機。

《黃帝內經》言“有余而往不足隨之”。人體一元之氣是運行流轉的，六經是其道路。此處郁結他處較之必有虛損，郁結也必因虛損：邪氣盛實多因正氣不足。足厥陰經郁火為實，經氣無力運轉為虛，陽易查而陰不易覺。《傷寒論》六經病均有寒熱之癥，少陽經病與厥陰經病多有寒熱錯雜證，不同之處，厥陰之經，為陰氣之終，是六經最里，本質為陰，陰極則陽生，生化為火方見熱，挾寒水戕賊則寒，孕火氣犯沖則熱，然火終不勝水，故厥陰全篇癥狀表現厥多熱少。陰陽之勝無常，寒熱不可預測，諸多復雜難以明徹，故治五臟者，半生半死矣。又以寒熱錯雜總結厥陰病病機過于空洞。厥為氣血不能溫養，表里之氣極虛為厥陰病基礎病機，治療當以溫藥為主[16]。知其要者，一言而終，抓住根本方可持簡御繁。

5 病案舉隅

案例1：患某，男性，29歲，2018年5月12日就診。UC病史3年余。初診時腹痛，痛則欲便，便中膿血，質稀，每日3～4次，晨起口苦，無腹脹，無惡心嘔吐，納一般，寐安，小便調，舌紅苔白膩。左手脈寸關弦濡尺沉滑，右手脈寸澀關尺弱。治以泄厥陰，扶陽明。處方：白頭翁 15 g，敗醬草 12 g，馬齒莧 12 g，黃連 6 g，秦皮6 g，黃柏9 g，白豆蔻6 g，砂仁6 g，地榆9 g，白術15 g，陳皮9 g，白芍9 g，防風6 g，甘草6 g。14劑后復診患者訴稍有改善，舌脈同前，二診上方繼續服用7劑。三診患者訴藥后癥減，腹痛改善，糞便中膿血減少。左手脈關尺弦稍弱。上方予增加桂枝12 g，生艾葉9 g，7劑。后一直服用此方4月有余，查電子結腸鏡示腸黏膜大致正常。

按語：初診時左尺沉滑脈，為肝木不得升達，氣有余化火。白頭翁味苦性寒，瀉相火而善治熱利，敗醬草味苦微寒，其通利之性排膿穢破淤血，仲景定白頭翁湯為厥陰病熱痢主方，又因白頭翁可直達病位于肝所，可逐血止痛，可療金瘡，兩藥清足厥陰經郁火為君藥；馬齒莧、黃連、秦皮清熱利濕，助君藥清解熱毒為臣；白豆蔻、砂仁行氣化濕，驅中焦郁濁；地榆苦寒沉降，治下焦血癥；白術、陳皮健脾化濕行氣；白芍酸寒入肝，柔肝消腹痛里急；防風性發揚，舒達肝木為佐藥，甘草培植中氣為使藥。三診因脈象變，故增加藥物。《黃帝內經》言“不足而往，有余從之”，郁火皆因生氣不足而成，虛象顯現后加入桂枝溫通肝絡，生艾葉和煦溫通經絡，又可燥除寒濕，針對體內濕濁，瘀塞既開，循環復舊，是以止血療瘡瘍，加入溫通經絡藥物對于UC的治愈有莫大關系。

案例2：患某，男性，34歲，2018年6月6日就診。主訴：反復左下腹疼痛，伴黏液膿血便2年余。曾就診于某醫院查電子結腸鏡及病理示：UC。予美沙拉嗪口服，癥狀稍有好轉。現主癥：左下腹疼痛，每日大便5～6次，不成形，內有膿血及未消化食物殘渣，四肢乏力，納可，寐一般，小便調，舌暗紅苔膩，脈左關尺沉弱，左寸郁大，右脈弦細。治以扶厥陰，調陽明。處方：制吳茱萸 3 g，桂枝 12 g，川芎 12 g，當歸 15 g，白芍15 g，牡丹皮 12 g，姜半夏 9 g，麥冬 12 g，黨參 15 g，制何首烏15 g，花椒6 g，柴胡12 g，黃芩12 g，生姜12 g，大棗12 g，懷山藥45 g，大血藤15 g，仙鶴草60 g，熟地黃15 g，焦白術20 g。14劑后復診患者訴大便成形，次數仍較多，腹痛較前減輕，四肢乏力改善。加敗醬草15 g，焦神曲12 g，繼續服用14劑。三診患者訴藥后癥減，腹痛改善，糞便中膿血及未消化食物殘渣減少。上方繼續服用3月，半年后隨訪患者未再復發。

按語：本患者初診時左關尺沉弱，足厥陰肝脈不足故以溫經湯為底方，以吳茱萸、桂枝、川芎培補厥陰陽氣，當歸、制何首烏、熟地黃補厥陰之體；花椒溫癸水輔以益肝木，黨參、生姜、大棗、焦白術、山藥調補足陽明胃經，柴胡、黃芩、白芍清手陽明大腸相火，大血藤活血止痛，仙鶴草補虛以澀大腸。二診加敗醬草通利膿血，加焦神曲助消化。后患者整體狀態較佳，繼續守方服用。