楊廉方主任中醫(yī)師治療炎性腸病經(jīng)驗探析?

廖成榮 田丙坤 黎 星 指導 楊廉方

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300；3.重慶市墊江縣中醫(yī)院全國名老中醫(yī)藥專家楊廉方傳承工作室，重慶 408300）

炎性腸病（IBD）包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）及克羅恩病（CD），目前其發(fā)病機制不完全清楚，多數(shù)學者認為本病是一種與遺傳、環(huán)境、飲食、腸道菌群等多因素相關(guān)的自身免疫性疾病[1]。本病在歐美國家為常見病，但近年來我國IBD的就診率呈明顯增加趨勢[2]，其治療的主要藥物是氨基水楊酸鹽、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等[3]。由于本病服藥時間長，病情容易反復發(fā)作，且副作用大，難以根治，其焦慮、抑郁等發(fā)生率高于正常人群，嚴重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。

楊廉方老中醫(yī)為重慶市名中醫(yī)、第5批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導老師、全國名老中醫(yī)藥專家楊廉方傳承工作室導師，從事中醫(yī)臨床工作56年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。對于IBD的治療，楊老提出發(fā)病雖分為活動期和緩解期，但是濕熱蘊結(jié)腸道為其關(guān)鍵病機，貫穿疾病始終，濕熱蘊結(jié)腸道為關(guān)鍵病機，并選用調(diào)肝健脾湯治療，療效顯著。筆者有幸隨師侍診，收獲頗多，現(xiàn)就楊老運用調(diào)肝健脾湯治療IBD經(jīng)驗整理如下，以供同道借鑒。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學研究認識到IBD的發(fā)生主要與環(huán)境、遺傳、免疫以及微生物感染等因素密切相關(guān)，機體發(fā)生免疫異常、腸道菌群失調(diào)、氧化應(yīng)激效應(yīng)等，最終引起IBD的發(fā)生及發(fā)展[1]。中醫(yī)學無“炎性腸病”這一病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，大抵屬于“腹痛”“泄瀉”“痢疾”“腸風”“腸澼”等病范疇。目前，多數(shù)學者認為本病多因外感時邪、飲食不節(jié)（潔）、情志內(nèi)傷、脾腎不足而引起，主要病理有濕熱、氣滯和血瘀等[6]。

《素問·靈蘭秘典論》載“脾胃者，倉廩之官，五味出焉；大腸者，傳道之官，變化出焉；小腸者，受盛之官，化物出焉”。正常情況下，臟腑平謐，脾腎之氣充足，小腸主分清泌濁、大腸主傳化糟粕的功能正常，病不得生。若先天稟賦不足，或者后天失于調(diào)養(yǎng)，致使脾陽不足，腎氣虛弱，腸道的泌別清濁及傳化等功能下降，釀生濕濁，留于腸道。此時若患者情志不暢，致肝氣郁結(jié)，使氣機郁滯，加重腸道功能失調(diào)而發(fā)病；或飲食不節(jié)（不潔），傷及胃腸，導致脾氣不升，胃氣不降，腸道泌別、傳化失司，而發(fā)病。在內(nèi)外因素同時作用下，病情越發(fā)加重而突兀。

楊老指出，IBD雖分為活動期和緩解期，但兩期常常互相轉(zhuǎn)化。其活動期多為實證，多因濕熱毒邪蘊結(jié)于腸道，致腸脂血絡(luò)受損而發(fā)為本病，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便等癥；其緩解期多為虛證，而純虛少見，更常見的是虛實夾雜證，而虛多為脾胃虛弱，久虛生內(nèi)熱，或因調(diào)攝不當，或因飲食勞倦，或因情志損傷，導致郁熱內(nèi)生，進而迅速加重而出現(xiàn)活動期。故楊老提出濕熱蘊結(jié)腸道為本病的關(guān)鍵病機。

2 治則及方藥

基于對IBD的病因病機認識，楊老據(jù)多年臨證經(jīng)驗，同時借鑒同道經(jīng)驗[7-9]，提出清熱利濕，厚腸堅陰為本病的關(guān)鍵治則，并創(chuàng)制出調(diào)肝健脾湯[10]治療本病，療效顯著。本方由葛根18 g，黃芩15 g，黃連10 g，木香6 g，炒白術(shù)18 g，炒白芍18 g，防風15 g，陳皮12g，炙甘草6 g組成。該方由痛瀉要方、葛根黃芩黃連湯、香連丸3方合方而成。方中白術(shù)苦溫，燥濕健脾；白芍酸寒，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，二藥相合，抑肝扶脾；陳皮辛溫，理氣醒脾，燥濕和胃；防風辛能舒肝，甘可悅脾，風能勝濕，能散肝舒脾，祛風勝濕；葛根甘辛而涼，升津止瀉；黃芩、黃連性味苦寒，清熱厚腸，燥濕止利；木香味辛苦，性溫，能疏肝理氣、行氣止痛、健脾消食，其味厚而氣薄，辛行苦降，擅長行氣止痛，與黃連相合，達到健脾止痛止瀉之效[11]。臨床研究表明，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用黃連、木香治療慢性UC患者可取得滿意的臨床綜合療效，顯著改善生活質(zhì)量，促進中醫(yī)癥狀改善，在緩解腹瀉、腹痛癥狀方面，UC患者采用黃連、木香治療具有顯著優(yōu)勢[12]；甘草味甘而補中，調(diào)和諸藥。全方用藥精當，配伍巧妙，共奏調(diào)和肝脾，厚腸止利，清熱除濕之功。故治療IBD，收效明顯。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 重視調(diào)暢氣機 楊老研讀經(jīng)典原著，領(lǐng)悟條文奧妙，提出人以氣機為順，氣機不調(diào)而百病則生的發(fā)病觀[13]。楊老指出五臟氣機宜升，氣機升揚而精氣滿布；六腑主傳化，氣機沉降而傳化有序；升降相依，氣血調(diào)和，令其調(diào)達，致其和平而不致病。他認為人身之氣血，貴在通調(diào)，血脈流通則病不得生，如不能使其通暢自如，郁瘀之證因之而起，此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載“氣血不和，百病乃變化而生”。故而提出從氣論治臨證諸疾，本病也不例外，此舉也與“調(diào)氣則后重自出”相對應(yīng)。具體治療時，如果辨證兼夾肝郁之象，則合用四逆散疏肝郁，或合用延胡索、紫蘇梗；如果辨證為脾虛者，常合木香、砂仁理氣醒脾；如果辨證為腸道濕熱壅滯，則加檳榔下氣除滿，去積推陳。

3.2 重視濕邪為患 IBD多表現(xiàn)出標實的一面，而標之來源很大程度上與濕邪有關(guān)。濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機，使津液失于輸布，蘊而化熱，壅滯腸道，而發(fā)本病，而以活動期多見；或者脾腎陽虛，運化無力，生濕助濕，也可發(fā)為本病，而以緩解期多見。故楊老在治療本病時，強調(diào)濕邪，重視祛濕。如濕熱征象明顯時，多選用白頭翁、馬齒莧、苦參、土茯苓、敗醬草等清解腸腑熱毒；脾虛生濕征象明顯時常蒼術(shù)、白術(shù)同用，同時選用藿香、薏苡仁、冬瓜子、仙鶴草之屬[14]。

3.3 重視臨證化裁 楊老強調(diào)，調(diào)肝健脾湯在具體運用中，根據(jù)患者病情，須靈活加減。兼有腹中掣痛、胸脅脹滿，發(fā)病與情緒密切者，多加柴胡18 g，枳殼12 g；兼見下利膿血，赤多白少伴舌紅口渴者，多加白頭翁18 g，黃柏10 g，白多赤少，多合參苓白術(shù)散；兼見病久乏力，神疲倦怠而屬脾虛者，加太子參30 g，茯苓18 g，仙鶴草30 g；兼見腹痛急迫，里急后重，肛門灼熱，便下黏液量多，可酌加當歸15 g，白芍18 g，檳榔12 g，甚至紅藤18 g，敗醬草18 g，蒲公英30 g；苔白膩，加藿香10 g，佩蘭15 g等。

此外，在病情穩(wěn)定，無任何不適的無癥狀期，楊老仍強調(diào)運用本方合參苓白術(shù)散、六君子湯之屬治療，以求鞏固，避免復發(fā)。

3.4 重視精神情志因素 IBD患者由于服藥時間長，病情反復，部分患者存在精神抑郁、焦慮狀態(tài)，而長期處于這種狀態(tài)又會加重病情。楊老指出，臨證時不能故步自封，應(yīng)該借鑒現(xiàn)代醫(yī)學理念。他指出，目前疾病不單單是患者機體處于病態(tài)，其精神情志也是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。治療疾病，尤其是IBD這類容易伴有精神抑郁、焦慮狀態(tài)患者，須將患者放在整個社會環(huán)境中對待，而不是單純地認識疾病發(fā)生病理變化的過程。傅志泉等探討精神應(yīng)激影響IBD的作用機制，提出精神情志可引起腸道神經(jīng)信息失調(diào)、導致腸道免疫穩(wěn)態(tài)失衡、改變神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、影響炎性因子和遞質(zhì)的表達，從而導致病情復發(fā)與加重[15]。對此，楊老提出兩則治療思路。一則提倡怡情悅志法，即IBD患者須重視心理調(diào)節(jié)，在藥物治療的同時配合心理開導，使患者了解病情及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，從而正確認識疾病，配合治療[16]。二則輔助以藥物，楊老強調(diào)，治療疾病，尤其是慢性疾病，首先重視怡情悅志法的運用，其次才是輔助以藥物，且前者是后者療效取得的重要前提，如在主方主癥的基礎(chǔ)上，辨證選用合歡皮（花）、香附之屬。

4 病案舉隅

患者，女性，39歲，職員，2016年8月15日首診。患者既往有“潰瘍性結(jié)腸炎”病史多年，平素反復出現(xiàn)腹痛、腹瀉，兼便下黏液，多方求治，效果不顯。半月前，患者因與家人爭吵后再次出現(xiàn)腹痛，腹部脹滿，里急后重感尤顯，腹瀉，便下有黏液，時有打嗝，口苦，納食不佳，夜間休息差。舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，脈弦細數(shù)。處方：醋柴胡18 g，炒白術(shù)18 g，炒白芍18 g，枳殼12 g，陳皮12 g，防風15 g，葛根18 g，黃芩15 g，黃連10 g，延胡索 15 g，紫蘇梗 12 g，太子參 30 g，茯苓 18 g，檳榔10 g，甘草6 g。5劑，水煎服。二診：上方連進10劑，里急后重感明顯減輕，仍腹部脹滿隱痛，便下偶見黏液，但便質(zhì)偏稀，納食、夜寐改善，余癥同前。處方：醋柴胡18 g，炒白術(shù)18 g，炒白芍18 g，陳皮12 g，防風15 g，葛根18 g，黃芩15 g，黃連10 g，延胡索15 g，紫蘇梗12 g，太子參30 g，茯苓18 g，仙鶴草30 g，薏苡仁30 g，木香6 g，甘草6 g。7劑，水煎服。三診：藥后仍覺腹部脹滿隱痛，未見里急后重及便下黏液，納食欠佳，寐可，大便時干時稀。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦細。處方：葛根18 g，黃芩15 g，黃連10 g，炒白術(shù)18 g，炒白芍18 g，陳皮12 g，防風 15 g，木香 6 g，仙鶴草 30 g，薏苡仁 30 g，延胡索15 g，火麻仁30 g，甘草6 g。7劑，水煎服。四診：腹痛消失，大便每日1次，未伴黏液，時有打嗝，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。調(diào)整為柴芍六君子湯治療。處方：醋柴胡18 g，炒白芍18 g，太子參30 g，炒白術(shù)18 g，茯苓18 g，陳皮12 g，法半夏9 g，防風15 g，木香8 g，黃連10 g，延胡索15 g，紫蘇梗12 g，薏苡仁30 g，仙鶴草30 g，甘草6 g。7劑，水煎服。分別于1年、2年4個月后2次隨訪，訴停藥后病情穩(wěn)定，偶因情志、飲食復發(fā)時，多先后取一診、四診方原方各進數(shù)劑調(diào)治而愈。

按語：該患者患病多年，久則脾胃損傷，運化不及，腸道的泌別清濁及傳化等功能下降，釀生濕濁，留于腸道，久則化熱，形成濕熱交夾，又因肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，加重腸道功能失調(diào)而發(fā)病，出現(xiàn)腹痛，腹脹，便下有黏液；氣機不調(diào)，則里急后重，打嗝，化熱則口苦；脾虛則納食不佳，為不合則寐不安，故寐差。楊老選用調(diào)肝健脾湯調(diào)和肝脾，清熱除濕止利，四逆散疏肝調(diào)理氣機，隨癥化裁，獲效滿意，后以柴芍六君子湯調(diào)理善后，藥證相符，故療效頗佳。

5 結(jié) 語

IBD具有病程長，易反復發(fā)作，難以根治等特點，楊老基于自身實踐及對IBD的認識，提出濕熱蘊結(jié)腸道為本病的關(guān)鍵病機，并在此認識下，提出清熱利濕，厚腸堅陰為IBD的關(guān)鍵治則，運用自擬調(diào)肝健脾湯治療本病。同時重視調(diào)暢氣機，重視濕邪為患，重視臨證化裁，重視精神情志因素，注重未病先防，臨證運用恰當，獲效明顯。