全血糖化血紅蛋白A1c、血清高敏C反應蛋白、血清脂蛋白(a)聯合檢測在糖尿病血管并發癥診治中的臨床應用*

胡曉衛，屈 凱，沈 璐，王 禺，李春夢△

1.陜西省中醫醫院(西安 710003)；2.西安市第一醫院(西安 710002)

糖尿病是一組病因和發病機制尚未完全明了的內分泌代謝性疾病，目前發病率僅次于心腦血管疾病和腫瘤。在我國糖尿病發病率為2%～3%，并以每年千分之一的速度增長。據世界衛生組織(WHO)估計至2050年全球糖尿病患病人數將超過3億[1]，我國最新的調查結果表明，我國糖尿病患者逾3000萬，其發病率仍呈不斷上升的趨勢[2]。2型糖尿病占糖尿病患者總數的95%[3-4]，長期高血糖，引起微血管和大血管受損，并危及心、腦、腎、足等，嚴重威脅患者的生存質量。故早期發現、診斷和治療糖尿病血管并發癥尤為重要。本研究系回顧性調查，對本院2018年1月至2019年2月住院并確診為糖尿病血管并發癥患者82例，健康體檢者50例全血糖化血紅蛋白A1c(Glycosylated hemoglobinA1c,GHbA1c)、血清高敏C反應蛋白(High sensitive C-reactive protein,hs-CRP)、血清脂蛋白(a)[Lp(a)]含量聯合檢測，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院內分泌科2018年1月至2019年2月住院確診為糖尿病血管并發癥患者82例，糖尿病病程10年以上，血管病發癥包括冠心病、腦梗死、頸動脈狹窄、糖尿病腎病、糖尿病病足、視網膜病變、周圍神經病變等，男性60例，年齡38～62歲，女性22例，年齡46～72歲，其診斷標準參照第五版內科學上的《糖尿病及其他類型糖尿病的診斷標準》(WHO咨詢委員會臨時性報告，1998年)[5]，此為研究組；另選取50例健康體檢者，男性32例，年齡26～42歲，女性18例，年齡30～52歲，健康體檢者以血液生化、彩色多普勒、頭顱CT、眼底鏡等檢查，排除肝膽、腎臟、心、腦、腎血管病變以及外周動脈疾病、頸動脈疾病、視網膜眼底等病變，此為對照組。兩組一般資料經統計學處理差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 研究方法

2.1 標本處理:所有研究對象均采集4～5 ml空腹靜脈血。1 ml靜脈血注入血常規采血管中(含1%EDTA-K2干燥抗凝劑)，并混勻數次，防止血液凝固，用于測定GHbA1c，全血標本在2～8℃可保存7 d，或室溫(15～30℃)保存3 d；剩余血注入不含抗凝劑的干燥試管中，3000轉離心10 min，取血清用于測定hs-CRP和[Lp(a)]。所有標本均無溶血、無脂血、無黃疸，符合實驗前標本要求。所有測定項目均嚴格按照操作說明操作，并進行當日質控測定，衛生部室間質評在控，確保檢驗結果準確可靠，重復性好。

2.2 GHbA1c測定:采用高效液相色譜法(HPLC)，是參考方法。試劑由伯樂生命醫學產品(上海)有限公司提供，儀器為Bio-Rad血紅蛋白測試系統(D-10 HemDglobin Testing System),GHbA1c分為四組，分別為：<6.0%、6.1%～8.0%、8.1%～9.9%、≥10%。以全血GHbA1c≥6.1%為陽性閾值。

2.3 hs-CRP測定:采用散射免疫比濁法，試劑由西門子醫學診斷產品有限公司提供，儀器為Slemens BN-Ⅱ,hs-CRP分為四組：<1.0 mg/L、1.0～3.0 mg/L、3.1～9.9 mg/L、≥10.0 mg/L。以≥1.0 mg/L為陽性閾值。

2.4 Lp(a) 測定:采用疫比濁法,試劑由北京九強生物技術有限公司提供，儀器為日立7600，Lp(a)分為兩組：<30 mg/dl、≥30 mg/dl,以≥30 mg/dl為陽性閾值。

結 果

1 研究組與對照組GHbA1c檢測結果比較 見表1。研究組GHbA1c百分比顯著高于對照組，兩組比較差異具有顯著統計學意義(P<0.01)。

2 研究組與對照組 hs-CRP檢測結果比較 見表2。研究組 hs-CRP含量明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 研究組與對照組GHbA1c檢測結果

表2 研究組與對照組血清hs-CRP檢測結果

3 研究組與對照組Lp(a)檢測結果比較 見表3。研究組 Lp(a)含量明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表3 研究組與對照組血清Lp(a)檢測結果

討 論

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，血液中放過多的葡萄糖促進結構蛋白的糖基化，糖化結構蛋白可以進一步反應產生進行性糖化終末產物(Advanced glycation end products,AGE),AGE溶解度很差，在各種組織形成巨分子，同時產生交聯，俘獲可溶性蛋白，使蛋白分解減少，核酸功能異常以及免疫性和組織毒性增加，毛細血管基底膜中的膠原蛋白含有更多可結合糖的羥賴氨酸，使血管基底膜中的糖化膠原蛋白合成增多，引起更強的交聯作用，AGE與糖化膠原蛋白的進一步交聯，激活巨噬細胞和血管內皮細胞發生發應，損害對低密度脂蛋白(LDL)的清除，使血小板粘附性增加，從而使血管基底膜發生形態和功能的障礙，引起微血管和小血管病變，如視網膜血管異常、糖尿病腎病等。糖化血紅蛋白還影響其攜氧能力。糖尿病血管并發癥分為大血管病變(包括心血管病變、腦血管病變、外周血管病變)和微血管病變(包括糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變)[5]。由于高血糖，使粘多糖合成也增多，患者血中粘多糖濃度升高，粘多糖在主動脈和較小血管中沉積，加之高脂蛋白血癥，均可能在動脈硬化病中起重要作用。2型糖尿病起病隱匿，早期獲診不易，更易出現各種血管并發癥，其會過早降低糖尿病患者的生活質量，并且具有更高的致殘率和致死率，故糖尿病血管并發癥一直是臨床研究的熱點。

血中的己糖，主要是葡萄糖，可以和蛋白質發生緩慢的不可逆的非酶促反應，形成糖化蛋白。合成的速率與血糖的濃度和高血糖存在的時間相關。在血糖水平正常的情況下，被糖化的蛋白不多，而且其中一些糖化后的蛋白因降解而消失，但是持續的高血糖能增加血液和組織蛋白糖化的比率。直到蛋白質降解后才釋放，故能持續存在于該蛋白質的整個生命中。糖化作用分為兩個階段：①葡萄糖分子上的酮基通血紅蛋白分子上的胺基起反應形成Schiff堿或醛亞胺，此反應是可逆的；②Schiff堿經受Amadori重排，形成醛亞胺，這個反應是可逆的。成人紅細胞中的血紅蛋白有HbA(占95%～97%以上)，HbA2(占2.5%)，HbF(占0.2%)。GHb包括HbA1b1，HbA1b2，HbA1b3，HbA1c(與葡萄糖結合)和HbA1d(a鏈和b鏈內氨基以及a鏈的N末端基團上的烯化血紅蛋白；包括HbA1d1,HbA1d2,HbA1d3)共9種，最重要的是HbA1c。英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)發現，高血糖增加心絞痛和心肌梗死的發病率，HbA1c每增加1%，危險性增加11%，同時發現HbA1c每下降1%，與糖尿病相關的任何終點的危險性下降21%，與糖尿病相關的心肌梗死危險性下降14%,另外，嚴格控制HbA1c可以顯著減少并延緩糖尿病血管病發癥的發展[6]；晏燕等研究顯示，糖尿病視網膜病變和腎病合并糖尿病視網膜病變組的HbA1c和Lp(a)均顯著高于無血管病變組(P<0.01)高水平HbA1c和Lp(a)與糖尿病微血管并發癥有著緊密聯系，血清HbA1c和Lp(a)的升高可能引起微血管并發癥[7]。本研究結果顯示：糖尿病合并血管并發癥患者82例，其中51例全血HbA1c百分比水平明顯升高(HbA1c≥10.0%),占62.3%；21例全血HbA1c百分比水平升高(HbA1c8.1%～9.9%),占25.6%；9例全血HbA1c百分比水平升高(HbA1c6.1%～8.0%),占10.9%；1例全血HbA1c百分比水平低于陽性閾值(HbA1<6.0%),占1.2%，經追蹤病例發現此患者重度貧血(血紅蛋白56 g/L)，近期輸注2單位紅細胞懸液，糾正貧血，故全血HbA1c百分比水平低于陽性閾值；健康體檢者50例，50例全血HbA1c百分比水平均低于陽性閾值(HbA1c<6.0%),占100.0%；糖尿病合并血管病發癥患者全血HbA1c百分比水平均顯著高于健康體檢者，經統計學處理差異有統計學意義(P<0.01)。此研究結果與國內外研究結果基本一致[6-7]。

C反應蛋白(CRP)是一種由肝細胞合成，CRP是一種急性時相反應蛋白，為非特異性炎性標志物，是公認炎癥指標之一，廣泛用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷，機體損傷或感染時CRP顯著升高[8]。健康人體的CRP水平<3.0 mg/L，用于心血管疾病危險性評估時一定要使用高敏感的檢測方法，檢測的靈敏度≤0.3 mg/L,超敏方法測得的CRP稱為hs-CRP。因為CRP用于心血管疾病危險性評估時CRP<1.0 mg/L為低危險性；CRP1.0～3.0 mg/L為中度危險性；CRP>3.0 mg/L為高度危險性。如果CRP>10.0 mg/L，表明可能存在其他感染，應在其他感染控制以后重新采集標本檢測。高桂琴等研究顯示:68例糖尿病，其中38例糖尿病合并血管并發癥，60例非糖尿病(對照組)，所有糖尿病患者的hs-CRP均高于對照組，有血管病變組hs-CRP高于無血管病變組，證實了糖尿病患者體內存在炎癥，且有血管病變的炎癥較重[9]；何冰等研究表明：血管炎癥因子與糖尿病血管病發癥有關，并在糖尿病微血管病變的發生發展中起重要的作用[10]；王露等研究：糖尿病血管病發癥hs-CRP與正常對照組比較，差異有統計學意義(P<0.01)[11]；李明等研究提示：長期高血糖，血管內皮功能障礙，與糖尿病有關的細胞因子，如白細胞介素-1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-a (TNF-a)等分泌胰島素功能受損及產生胰島素抵抗，同時這些細胞因子又會刺激肝臟合成CRP等急性時相反應蛋白，導致CRP生產增加，引起血管病變[12]。本研究結果顯示：糖尿病合并血管病發癥患者82例，其中47例血清hs-CRP水平明顯升高(hs-CRP3.1～9.9 mg/L),占57.3%;32例血清hs-CRP水平升高(hs-CRP1.0～3.0 mg/L),占39.0%；2例血清hs-CRP水平低于陽性閾值(hs-CRP<1.0 mg/L),占2.4%；1例血清hs-CRP水平≥10.0 mg/L,占1.3%，經追蹤病例發現此患者泌尿系感染，尿常規顯示：白細胞3+，亞硝酸鹽+、尿培養顯示：大腸埃希菌，菌量>105cfu/ML，故血清hs-CRP水平≥10.0 mg/L；健康體檢者50例，49例血清hs-CRP水平均低于陽性閾值(hs-CRP<1.0 mg/L),占98.0%；糖尿病合并血管并發癥患者血清hs-CRP水平均高于健康體檢者，經統計學處理差異有統計學意義(P<0.05)。此結果與以上研究結果基本一致。

Lp(a)是1963年Berg首次在血中分離出的一種脂蛋白，是脂蛋白中特殊的一種，其結構在蛋白質方面與LDL很相似，但帶有一個富含碳水化合物和高度親水性的叫做APO(a)的蛋白。在 Lp(a)中，一分子的APOB-100和APO(a)以單個雙硫鍵相連。 Lp(a)有自己的特性，但是它不能像其他脂蛋白能根據其在超速離心或電泳中的物理性化學性質來分類，事實上在電泳譜中， Lp(a)和VLDL很相似，有一個前β遷移率；而在超速離心中，它在LDL和HDL的范圍內，絕大多數 Lp(a)密度在1.05～1.100 kg/L范圍內。Lp(a)和纖溶酶原有同源性，而可以聯附于纖維蛋白，這就產生了兩方面的問題：一方面Lp(a)和纖溶酶原競爭，顯然可以延緩纖維蛋白的破壞；另一方面， Lp(a)促進LDL在血管壁聚集。血清 Lp(a)濃度主要受基因控制，不受性別、年齡、體重、適度體育鍛煉和降膽固醇藥物的影響。最近的研究表明 Lp(a)可以對纖溶酶原和纖維蛋白及細胞表面的結合進行競爭，而抑制纖維蛋白水解作用，認為 Lp(a)濃度的增加是動脈粥樣硬化心血管疾病的一個獨立危險因素[13]。程雯等研究顯示：血清Lp(a)升高可能是糖尿病血管并發癥的危險因素，監測血清 Lp(a)有利于預測糖尿病血管并發癥發生，降低血清 Lp(a)濃度對預測糖尿病血管并發癥有重要作用高濃度血清 Lp(a)與糖尿病血管并發癥有密切關系[14-15],本研究顯示：82例糖尿病合并血管并發癥患者，其中50例血清 Lp(a)濃度≥30 mg/dl,占61.0%；32例血清 Lp(a)濃度<30 mg/dl,占39.0%；50例健康體檢者，49例血清 Lp(a)濃度<0 mg/dl,占98.0%；1例血清 Lp(a)濃度≥30 mg/dl,占2.0%；糖尿病合并血管并發癥患者血清血清 Lp(a)濃度均高于健康體檢者。此研究結果與國內外研究結果基本一致。

綜上所述，糖尿病合并血管并發癥患者全血HbA1c

百分比水平、血清hs-CRP水平、血清 Lp(a)濃度均高于健康體檢人群，提醒我們在控制糖尿病血糖和HbA1c的同時，應同時檢測血清 Lp(a)和 Lp(a)濃度，并積極降低血清 Lp(a)的濃度，以控制或延緩糖尿病血管并發癥的發生和發展，為預防、診斷、治療糖尿病血管并發癥提供有力的證據。