超聲彈性成像技術在門靜脈高壓中的應用進展

何蕊玲，姚亞寧，張旭旭，黃凱峰，馬蘇美*

(1.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730099；2.蘭州大學第一醫院超聲科，甘肅 蘭州 730099；3.蘭州大學第一醫院東崗院區超聲科，甘肅 蘭州 730020)

門靜脈高壓(portal hypertension, PH)是肝硬化主要并發癥，臨床表現包括腹腔積液、食管胃底靜脈曲張(esophageal-gastric varices, EGV)出血及肝性腦病等。目前肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)檢測是診斷PH的金標準，但有創，且對醫師技術水平要求較高。隨著超聲技術的飛速發展，超聲彈性成像臨床應用日益廣泛，對于肝纖維化分期和評估晚期慢性肝病患者PH顯示出獨特優勢。本文就超聲彈性成像在PH中的應用進展進行綜述。

1 超聲彈性成像評估HVPG

通常以HVPG 6～9 mmHg為臨床前期PH，HVPG≥10 mmHg為臨床顯著PH(clinically significant PH, CSPH)，主要臨床表現為腹腔積液、EGV出血和肝性腦病等。根據HVPG不僅可預測靜脈曲張出血及再出血風險，還能評估藥物治療反應及選擇內鏡下EGV套扎時機[1]。盡管HVPG對于診斷PH和預后評估具有重要意義，卻是一種僅在專業中心可用的侵入性方法，且常需多次檢查[2]。

超聲彈性成像是用于評估組織硬度的方法，根據肝臟硬度(liver stiffness, LS)可以無創評估肝纖維化程度。組織硬度和肝內血管阻力是決定纖維化的主要因素，故LS與門靜脈壓力相關[3]。雖然肝臟炎癥、膽汁淤積或肝臟充血等因素均可改變LS，但LS對診斷CSPH仍具有較高準確性[4]。

1.1 肝臟彈性成像與HVPG的關系 VIZZUTTI等[5]采用瞬時彈性成像(transient elastography, TE)技術測量LS，分析61例慢性丙型肝炎后肝硬化患者HVPG與TE的關系，結果表明HVPG為10～12 mmHg時TE與HVPG存在強相關，而HVPG>12 mmHg時相關性降低，提示在肝硬化早期階段，肝纖維化是影響門靜脈壓力的主要因素，而在后期階段，門靜脈壓力不僅依賴于纖維化，還與內臟血管擴張和高動力循環導致的肝內血管收縮和門靜脈血流量增加有關。BUREAU等[6]采用TE測量肝硬化患者的LS，以TE=21 kPa為臨界值，其診斷CSPH的準確率為92%[AUC=0.945，95%CI(0.904,0.987)]。KUMAR等[7]觀察326例肝硬化患者，發現TE與HVPG呈顯著正相關，但相關性隨HVPG升高而有所下降；以TE預測HVPG>10 mmHg、>12 mmHg及>20 mmHg的AUC分別為0.740[95%CI(0.662，0.818)]、0.721[95%CI(0.654，0.788)]和0.653[95%CI(0.580,0.727)]，TE值>21.6 kPa時預測CSPH的陽性預測值為93%。

ELKRIEF等[8]采用二維剪切波彈性成像(2D-shear wave elastography, SWE)觀察CSPH，發現SWE值為15.2～24.5 kPa時診斷CSPH的敏感度、特異度分別為81.0%～90.5%和80.0%～89.5%。KIM等[9]以SWE測量115例肝硬化患者的LS，LS截斷值為15.2 kPa時，其預測CSPH的AUC為0.819。SUH等[10]的薈萃分析結果顯示SWE可用于預測CSPH，敏感度和特異度約為85%。

1.2 脾臟彈性成像與HVPG的關系 脾臟腫大(簡稱脾大)是診斷晚期肝病的最重要指標之一。LS僅在PH早期階段(HVPG≤10 mm Hg)與門靜脈壓力有良好相關性，而在肝硬化晚期，隨著高動力循環和門靜脈血流量增加，脾臟硬度(spleen stiffness, SS)可能有助于LS診斷HVPG>12 mmHg的PH[11]。HIROOKA等[12]觀察SS與HVPG的相關性，發現SS與HVPG呈線性相關，且SS預測EV的準確率達95%。SONG等[13]的薈萃分析證實SS與HVPG之間存在相關性，SS診斷CSPH的敏感度、特異度及AUC分別為0.88、0.84和0.92。

2 超聲彈性成像預測EGV及高風險EGV

2.1 肝臟彈性成像預測EGV及高風險EGV 為減少評估肝硬化患者EGV風險時過度使用內鏡檢查，將內鏡檢查用于真正有需要者(具有大型EGV，即曲張靜脈直徑≥5 mm或有出血風險者)，分析LS預測EGV的價值，發現LS雖能很好地預測CSPH，但其區分EGV能力似有不足。CASTERA等[14]以TE所測LS 21.5 kPa為截斷值，預測EV的敏感度和特異度分別為0.76和0.78。薈萃分析[15]結果顯示，TE測量LS預測EGV的AUC為0.84，敏感度和特異度分別為0.87、0.53；預測大型EGV的AUC為0.78，敏感度和特異度分別為0.86、0.59；總體上LS正確診斷EGV或大型EGV的概率不超過70%。薈萃分析結果[16]提示，由于各研究中存在肝硬化所致EGV，致LS預測EGV的臨界值不同，LS預測EGV準確性不高。

以門靜脈壓力聯合脾臟大小或血小板計數(platelets, PLT)等參數可能提高LS預測高出血風險EGV的能力。巴韋諾(Baveno)Ⅵ共識[17]指出，晚期代償性肝硬化(Child-Pugh A)患者LS<20 kPa、PLT>15 000/mm3時EGV發生風險極低，可不使用內鏡檢查；但實際上僅約20%代償性肝硬化患者符合巴韋諾Ⅵ共識標準[18]。AUGUSTIN等[19]提出以LS(TE)<25 kPa、PLT>110 000/mm3(擴展的巴韋諾共識)為標準，可使40%患者免于內鏡檢查。

2.2 脾臟彈性成像預測EGV及高風險EGV 以 SS>46.4 kPa可預測EGV[20]，陽性預測值(positive predictive value, PPV)為93.4%；以SS=48 kPa為截斷值，預測EGV的陰性預測值(negative predictive value, NPV)為100%[21]。MANATSATHIT等[22]對4 337例混合病因EGV患者進行薈萃分析，SS和LS預測EGV的AUC分別為0.90、0.82。一項包括16項研究(1 892例患者)的薈萃分析[23]對比分析SS、LS預測EGV的效能，發現SS優于LS，LS預測EGV的敏感度、特異度和AUC分別為0.83、0.66和0.81，而SS分別為0.88、0.78和0.88。

SHARMA等[24]以TE測量SS,SS>40.8 kPa時預測EV的敏感度為94%，特異性為76%，PPV為91%，NPV為84%，準確率為86%；且SS可以區分小型與大型EGV。王妍等[25]采用TE測量LS和SS，發現不僅輕度、中度和重度EGV靜脈曲張患者LS、SS均顯著高于無EGV靜脈曲張者，且多次出血和單次出血患者的LS、SS也均顯著高于未出血者。TAKUMA等[26]采用聲脈沖輻射力彈性成像(acoustic radiation force impulse, ARFI)評估340例混雜病因肝硬化患者的SS，結果顯示SS不僅能預測EGV，還能區分具有高出血風險的EGV患者。張大鹍等[27]發現采用ARFI測量LS、SS預測靜脈曲張EGV破裂出血的ROC曲線下面積分別為0.714和0.544，以3.71 kPa作為SS截斷值，其預測EGV食管靜脈曲張出血的敏感度為0.68,、特異度0.69。熊煙綾等[28]發現采用SWE測量SS預測中度與重度EGV的最佳截斷值為45.4 kPa。趙瑋等[29]認為SWE可作為預測EGV分級和破裂出血的無創檢查技術，且SS對EGV的診斷效能高于LS。然而ELKRIEF等[8]認為SS并不能預測晚期肝硬化患者發生CSPH或高風險EGV。

2.3 LS聯合SS預測EGV及高風險EGV 研究人員試圖通過聯合LS和SS提高非侵入性工具預測EGV的準確性。STEFANESCU等[20]提出兩步算法來排除不需要內鏡檢查的肝硬化患者，發現LS<19 kPa、SS<55 kPa者不太可能發生EGV，敏感度為92.8%，PPV為94.5%，準確率為88.5%。SHARMA等[24]發現聯合LS和SS(LS≥27.3 kPa且SS≥40.8 kPa)可預測EGV，其敏感度、特異度和準確率均為90%，PPV為96%。BUECHTER等[30]評估LS和SS聯合預測75例肝硬化患者高風險EGV的價值，發現LS<20.8 kPa、SS<42.6 kPa時，NPV為1%，敏感度為100%。預測高風險EGV時，聯合LS和SS優于單獨測量LS或SS[31]。

聯合應用LS和SS可能對管理PH患者具有重要意義，但其預測大型EGV的能力尚需更多研究加以證實。

3 超聲彈性成像預測肝硬化患者相關并發癥

ROBIC等[32]的前瞻性研究結果顯示， TE>21.1 kPa與TE<21.1 kPa的肝硬化患者2年內不發生任何并發癥的概率分別為85.4%和29.5%，而僅考慮CSPH相關并發癥時，概率分別為100%和47.5%。KITSON等[33]以29 kPa作為TE截斷值，預測肝硬化患者CSPH相關并發癥的敏感度、特異度、PPV及NPV分別為72%、100%、100%和56%。COLECCHIA等[34]采用TE評估SS預測丙型肝炎后肝硬化臨床失代償的效能，發現SS<54 kPa時2年內發生失代償的風險較低(<3%)。

綜上，肝臟彈性成像、脾臟彈性成像及二者聯合對于預測具有CSPH及高出血風險的大型EGV或EGV具有獨特優勢，但仍需更多研究以確定其最佳臨界值，提高診斷效能。