老年人內在能力現狀分析及研究進展

熊大艷 胡明月 馮輝 吳心音 陳瓊 彭琳琳

(中南大學 1湘雅泛海健康管理研究院，湖南 長沙 410013；2湘雅護理學院；3公共衛生學院；湘雅醫院 4老年醫學科；5老年醫學臨床研究中心)

隨著年齡的增長，人體器官和組織功能會逐步衰退，軀體功能也將逐漸下降，部分老年人出現日常活動能力受損甚至喪失獨立生活能力。為了解老年人軀體功能下降的內在預測因子，實施個性化干預措施，世界衛生組織(WHO)于2015年提出內在能力的概念，旨在提高老年人的軀體功能，預防老年人日常生活能力下降和增加照護依賴風險〔1〕。目前，國內外對內在能力的研究尚處于理論模式探索階段，研究熱點為內在能力的概念發展、理論支撐、內涵維度的確立及評估體系的構建等。從內在能力的角度上對老年人的健康狀況進行研究，不僅符合國家政策對老齡化社會的發展規劃〔2〕及WHO對健康老齡化的要求，而且將能夠在老年醫學領域構建一套更符合當代老年人群需求的健康保障體系。

1 內在能力相關概念及與健康老齡化間的關系

1.1內在能力概念 隨著社會的發展，老年人的健康需求變得更加復雜及多元化。以疾病為中心的醫療服務向以患者為中心轉變更加適用于當代老年人的健康需求。內在能力是個體在任何時候都能夠使用的所有體力和腦力的組合〔1〕。從內在能力的角度出發開展老年健康服務，將不再以老年疾病的發生來衡量老年人的健康狀況，而是更加關注老年人在生活上如何維持穩定的功能發揮。這也更符合老年人對健康生活的需求。研究表明，老年人內在能力的多樣性中約有25%是由遺傳因素決定，75%由個體行為和風險暴露因素累積影響的結果〔3〕。因此，開展內在能力評估及有效干預，對減緩乃至逆轉內在能力的下降及促進老年人健康老齡化生活將產生重要意義。

1.2內在能力的理論支撐 內在能力的理論支撐源于WHO《關于殘疾和健康的國際分類》(ICF)中的軀體功能和結構理論。ICF理論將健康及殘疾等概念進行了生理-心理-社會層次的定義，殘疾被描述為軀體損傷、活動受限及參與障礙的總稱，其具體為受健康狀態影響的個人因素與環境因素之間的相互作用受損〔4〕。內在能力、環境因素及兩者之間的相互作用決定個體的功能發揮。因此在考慮內在能力內涵的組成時應排除ICF理論中相關環境因素。個人因素中的活動能力及活動參與能力更適合于對內在能力的外在表現進行描述，而非是內在能力內涵的組成部分。所以根據WHO對健康老齡化的定義，在ICF理論中只有軀體功能因素可用于對內在能力進行定義〔5〕。

1.3內在能力與健康老齡化間的關系 WHO對健康老齡化的定義為“發展和維護老年健康生活所需的功能發揮的過程”。其中功能發揮是指個體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關因素，且老年人功能發揮的狀況取決于老年人的內在能力、生活環境及老年人與生活環境之間的關系〔1〕。有研究表明以疾病為中心的診療模式在應對多種老年問題時，難以提供高效率且系統化的醫療服務，且老年人獲得診療的機會有限，難以滿足老年人復雜及多樣的健康需求〔6〕。構建以內在能力為核心的健康服務體系，將從整個人生階段出發針對各種健康狀況的老年人提供內在能力動態軌跡變化監測、評估及干預。整個服務體系將保障老年人最佳健康生活能力，使得在對老年人的健康服務上從被動的疾病反應模式轉變為主動的疾病預防模式。而這種模式也被證明了更適于滿足當代老年人對健康的需求。

2 內在能力的內涵范疇及生物學原理

2.1內在能力內涵范疇 依據ICF理論對健康老齡化模式的支持，內在能力內涵范疇為個體軀體功能狀況及精神心理功能狀況。對內在能力內涵范疇研究的最早報告為1999年Stuck等〔7〕針對影響老年人軀體功能下降的文獻綜述。文章表明情緒、社交、認知、軀體表現、激素水平及視力狀況能夠有效地預測老年人照護依賴風險。隨后這項基于證據分析的系統回顧被世界衛生組織歐洲辦事處所引用。之后，Cigolle等〔8〕在一項針對65歲以上老年人生活質量的研究中發現，認知、視力、聽力及營養不良狀況與老年人日常活動能力水平關系密切。另外有學者回顧了75歲以上老年人日常活動能力障礙的危險因素，發現社會參與、情緒、認知、肌力及軀體表現、體重、營養狀況、視力及聽力狀況都能夠有效地預測老年殘疾的發生〔9〕。此外，Jotheesuaran等〔10〕在分析了發展中國家老年人的隊列研究后，發現體重下降、步速緩慢、感知受損及認知受損能夠作為顯著的預測因子對老年人生活不良事件進行預測。世界衛生組織學者〔11〕通過對英國老齡化縱向研究中心數據的回顧性研究，得出患病種數、肌肉力量狀況、感知狀況、代謝狀況、炎癥狀況、認知及運動能力狀況的水平能夠對老年人后續的不良結局(工具性日常的能力障礙、日常活動能力障礙、衰弱指數得分等)表現出強有力的預測效度。Chaudhry等〔12〕在對預測功能衰退的危險因素進行研究時發現，肌肉力量、活動能力、認知能力、視力、聽力狀況及情緒的損傷與日常活動能力障礙的風險增加有關。

對老年人內在能力內涵范疇的界定上，研究者們尚未達成統一的共識，為明確在對個體內在能力進行研究時，應當納入評估范疇的機體功能領域。Matteo等〔5〕在通過結合生物學理論及對內在能力獨立部分的研究結果進行分析后，認為前人對內在能力范疇的研究中，炎癥狀況只能作為內在能力變化的驅動因素，而不能作為評價內在能力狀況的指標因素。疾病狀況只能看作為導致內在能力水平發生改變的間接因素，而不能直接作為評價內在能力狀況的指標因素。社會活動的參與作為反映內在能力狀況的外在表現，也不能作為評價內在能力狀況的指標因素。體重、體重指數及血脂、激素水平等可歸納至營養代謝狀況中。而老年人的社會心理狀況作為反映老年人內在能力狀況的重要指標往往容易因為其評價標準難以把控而被忽略。其團隊構建了包含認知、感知、社會心理、軀體運動、活力狀況5個領域的結構方程，用于研究內在能力與日常活動能力、工具性日常活動能力損害之間的關系。并通過研究發現使用以上5個領域對老年人內在能力進行評價，內在能力得分低與工具性日常活動能力(IADL)及日常活動能力(ADL)損害之間有顯著的直接關系，其中運動、認知、感知這三個領域與IADL損害的發生有著顯著的直接關系及通過多發病產生的間接關系。而社會心理及營養代謝領域與工具性日常活動能力損害之間的關系則為通過多發病及其他因素而產生的間接關系。Lordos等〔13〕研究表明內在能力的各內涵范疇之間的關系為相互作用，相互影響。獨立的內涵范疇不能客觀反映內在能力的水平。

2.2內在能力的生物學原理 在生物層面上，內在能力的下降以循序漸進、終生積累的分子和細胞損傷表現為特點，這些損傷引起身體上很多漸進而廣泛的功能損傷。老年人身體發生的生物學變化也是內在能力的評估指標來源，如體質變化中的骨骼、肌肉、關節狀態可用于評估運動功能〔14～16〕；老化過程中神經元的丟失、β淀粉樣蛋白沉積和tau蛋白神經纖維纏結引起認知功能下降〔17～19〕；脂質和糖代謝紊亂等與老年人運動功能、認知功能和能量平衡等密切相關〔20，21〕；內分泌及免疫系統的變化與老年人抑郁焦慮、衰弱、認知功能及能量代謝等密切相關〔22～24〕；消化系統部分決定了老年人的營養狀況及能量的平衡狀態〔25〕；視聽功能的損傷將限制老年人的自由活動，影響其ADL水平及內在功能中的社會心理、運動功能和能量平衡狀態〔26，27〕。

3 內在能力的評價及動態變化軌跡監測

內在能力水平作為個體基本內在屬性，其在本質上決定了老年人是否在功能上能實現健康老齡化生活。對個體內在能力變化軌跡進行監測是主動應對老年人健康問題，采取個性化干預措施的體現。世界衛生組織在關于老齡化與健康的全球報告中表明，個體在衰老的過程中，其內在能力水平大致會經歷高而穩定、下降、明顯降低這三個階段。且大多數老年人在發生生活不良事件(重大疾病、住院風險、跌倒風險等)之前都會經歷內在能力的顯著下降〔1〕。選擇在最佳的干預時機實施個性化的干預措施將使個體在內在能力水平上保持最佳狀態，從而進一步實現健康老齡化生活。

掌握內在能力的評價指標及各指標評價方法從而構建內在能力評價體系是實現對內在能力動態變化軌跡監測的基礎，而對易受環境因素影響的指標因素進行動態測量是實現對內在能力動態變化軌跡監測的關鍵。綜合上述研究，本文將從認知、感知、社會心理、軀體運動、營養及能量平衡這5個領域對老年人內在能力的評估進行綜述。

3.1認知功能 個體在衰老的過程中所經歷的認知功能變化差異性非常大，且認知功能下降更嚴重的個體發生生活不良事件的風險更高。Iwasa等〔28〕表明在認知領域中，信息處理速度、執行能力、定向力及情景記憶能力狀況與老年人基本日常活動能力狀況之間具有統計學關聯，對這些指標的評估能很好地反應個體的認知功能狀態。另外，也有研究表明老年人簡易智力狀態檢查(MMSE)得分與老年人衰弱具有明顯統計學關聯〔29〕。老年人認知狀況的改變將直接影響個體的軀體功能及社會心理狀態。在各指標的評估方法上，對于內在能力明顯下降的老年人，WHO推薦使用平均MMSE得分對認知功能的評估〔30〕。蒙特利爾認知評估量表(MoCA)也是一個用來對認知功能障礙進行快速篩查的評定工具。但其在認知障礙敏感性及對認知功能的評估領域上與MMSE有所不同〔31〕。此外，對認知功能各個領域進行評估的量表〔32，33〕包括有：①詞語流暢性測驗(VFT)-執行能力；②數字-符號測驗-信息處理速度；③瑞氏聽覺性言語學習延遲測驗-記憶力；④色詞測驗-反應能力；⑤數字廣度測驗(DST)-注意力和記憶力；⑥波士頓命名測驗-語言功能；⑦瑞文測驗-思維能力；⑧本頓視覺保持測驗-視覺空間記憶能力。另有研究表明對腦脊液Tau蛋白水平的動態監測有望客觀反映老年人的認知狀況〔34,35〕。

3.2感知功能 感知能力的改變將直接影響個體的生活功能及健康狀況。Chen等〔36〕在聽力障礙與事故致殘的研究中發現，中等聽力障礙及重度聽力障礙都與事故致殘事件的發生具有顯著關聯。除容易導致事故致殘之外，Stevens等〔37〕研究發現視力障礙不僅直接限制老年人的社會活動，而且將能夠通過導致抑郁、行動障礙及跌倒等增加老年人殘疾的風險。在評價方法上，WHO推薦使用低聲耳邊測試(WVT)。其他測試包括測試者提出問題、老年人聽力障礙量表(HHIE)、音叉試驗中的Weber試驗Rinne試驗、聽力篩查計等〔38〕。智能手機視力測試PEEK可用來評估老年人視力〔39〕。國內有學者證實與標準對數視力表相比，PEEK是一種信效度較高的視力測試方法〔40〕。

3.3社會心理 老年人的社會心理問題與年輕人相比更加復雜及多樣化，其最常見的心理問題為老年抑郁。Penninx等〔41〕在一項抑郁與軀體表現水平的隨訪研究中發現抑郁患者(流調用抑郁自評量表評分超過20分)均較正常人的軀體表現水平差。另有研究表明老年抑郁與殘疾的發生具有密切的聯系。除老年抑郁之外，社會認同及自我實現狀況也是評價老年人社會心理問題的重要指標〔42〕。在評價方法上，WHO推薦使用簡版老年抑郁量表(GDS-15)〔43〕對老年人進行抑郁評估。其他常用的自評抑郁焦慮量表〔44〕還包括Zung抑郁自評量表(SDS)、癥狀自評量表(SCL-90)、貝克焦慮抑郁量表(BDI)、醫院焦慮抑郁量表(HADS)等自評量表。而比較常用的他評量表有漢密爾頓他評抑郁量表(HAMD)。上述量表能實現抑郁狀態及程度的一般評估，但在此之前最好先經過《國際疾病分類》(ICD)或《精神疾病診斷與統計手冊》(DSM)的診斷。此外Savic等〔45〕研究表明對β內啡肽等生化指標的動態監測可反映老年人的一般抑郁狀況。

3.4軀體運動 肌肉力量狀況是反映個體軀體運動能力的重要指標，在肌肉力量在人們40歲以前處于增長及高峰時期，40歲以后肌肉力量逐漸開始衰退。在老年人群中，肌肉強度是預測老年人發生照護依賴的重要因素〔46〕。Justice等〔47〕研究發現除肌肉力量之外，耐力、靈活性及平衡性的掌控也和軀體運動能力密切相關，并且這些指標能夠有效地預測老年人ADL及IADL障礙的風險。另外，Studenski等〔48〕研究發現通過對老年人年齡、性別及步速的測量就能夠對老年人的平均預期壽命進行有效預測。在評價方法上，WHO推薦使用簡易機體功能評估法(SPPB)〔49〕對老年人進行肌肉功能評估。其他評估方式還有計時起走測試(TUG)〔50〕等。除量表外，肌肉和骨骼關節的評估還可通過雙能X線骨密度儀(DXA)進行測量。此外，無輻射且經濟方便的寬帶超聲衰減(BUA)也可以早期監測老年人的骨骼狀態〔51〕。秒表、加速器和握力器可以對步行速度、握力等進行測量。Hnizdo等〔52〕研究表明1秒最大呼氣量水平能客觀反映老年人的運動能力水平。

3.5營養及能量平衡 活力狀況為機體在衰老過程中的能量平衡及新陳代謝，伴隨著衰老的進行，機體的能量消耗不斷減少且其他成分的代謝也會發生相應改變。在能量平衡上，為了適應機體能量消耗的下降，能量及蛋白質等的適當攝入不僅可以調節機體能量平衡，而且可以通過抗炎、抗氧化等生理作用影響衰老的進程〔53〕。在能量平衡中，超重、肥胖、骨骼肌肉減少及營養不良都是預防老年個體殘疾的干預指標。在新陳代謝上，血脂的異常代謝容易導致老年人心血管不良事件的發生，尿酸的異常代謝容易導致痛風等關節疾病的發生，激素及體液水平的代謝紊亂容易導致內分泌系統疾病的發生〔54～56〕。通過對能量平衡及新陳代謝的干預能夠積極地改善機體的組成成分，逆轉衰弱，在生理結構上提高潛在的內在能力水平，減少照護依賴的發生風險〔57〕。在評價方法上，WHO推薦使用微型營養評定簡表(MNA)評估老年人營養狀態〔58〕。其他營養評價方式還有營養風險篩查2002(NRS 2002)、主觀全面評定法(SGA)等〔59〕。除此以外，人體學測量指標如身體質量指數、腰臀比及生化指標血脂水平、血糖水平、血紅蛋白含量等也能夠動態測量老年人的營養和能量代謝狀況〔60，61〕。

綜上，內在能力為近年來世界衛生組織擬進一步促進老齡化國家健康老齡化發展而提出的概念。相對于老年人能力評估等，對內在能力進行研究更符合健康老齡化社會的要求，并正逐漸成為老年醫學領域關注的焦點和未來。盡管當前專家學者們對內在能力的評估領域及老年人內在能力與健康生活之間的關系做了較多研究，但仍未研發出成熟且被廣泛認可的內在能力評估工具。對老年人內在能力進行評估是實現內在能力變化軌跡監測的基礎。掌握內在能力各領域指標的評價方式及各指標與健康老齡化生活之間的關系是實現對老年人內在能力進行評價的關鍵。對老年人內在能力的變化軌跡進行動態監測，能夠在內在能力顯著下降之前采取有效的干預措施避免老年人不良生活事件的發生。對老年人內在能力評估是依據內在能力水平進行整體性健康生活干預的基礎。筆者認為對于老年人內在能力評估工具的研發，在功能上應實現對其內在能力的衡量及動態監測；在內容上應做到從生化指標、醫療診斷、量表評估及數據測量上進行綜合評估；在應用上不僅要依據具體的目的、從多場景環境上出發，還應當考慮評價體系的本土適用性；在可行性上應綜合考慮評價方式、時間人力成本及評估者的知識儲備等。基于內在能力評估體系的內在能力變化軌跡模型將有助于研究者們確定最佳的干預時機，并實現對各種不良事件的預警監測。基于評估的內在能力干預體系將老化過程的視窗前移，有效地保障老年人內在能力水平維持在較高水平，預防或延遲老年人生活能力的下降，從而促進老年人在生活上實現健康老齡化。