靜脈用藥調配中心細胞毒性藥物的防護策略

楊 鵬 何 勇 王嶸娟 王 輝 鐘文輝

南昌大學附屬贛州醫院 贛州市人民醫院靜脈用藥調配中心，江西贛州 341000

目前臨床上使用的抗腫瘤藥物以細胞毒性藥物為主[1]，此類藥物能夠影響腫瘤細胞活性、功能及結構，進而使腫瘤細胞凋亡、壞死，在治療腫瘤方面有較好的效果。但這種藥物作用通常無靶向性，且不受完全控制，往往在殺滅腫瘤細胞的同時，還對鄰近的正常細胞也造成誤傷[2]，因此對直接接觸細胞毒性藥物的醫務人員均有機體損害的潛在風險。相較于病區以往傳統的非封閉式操作環境下配置藥液，人員及非凈化空氣的流動不可避免，導致各種操作均暴露于非潔凈環境中[3]，細胞毒性藥物極有可能透過皮膚接觸或口鼻吸入等方式入侵人體，對正常機體組織造成嚴重傷害。2016年，法國科學家開展了一項關于多中心細胞毒性藥物職業暴露的研究[4]，涉及29個醫療中心，共計116名不同職業（護師、藥師、其他暴露風險的職業），在所收集的635份尿液樣本中均檢測出不同濃度的環磷酰胺，而約56%的樣本則檢測到了甲氨蝶呤及異環磷酰胺，這足以說明細胞毒性藥物對工作人員的危險性。鑒于細胞毒性藥物調配環境的重要性，目前，我國越來越多的醫療機構采取靜脈用藥調配中心模式，對全細胞毒性藥物進行集中高效混合調配。

與傳統的科室配藥相比，在靜脈用藥調配中心，配備有防護服、口罩、護目鏡及手套等防護工具，在生物安全柜中進行藥物調配，靜脈用藥調配中心能顯著降低職業暴露的風險[5]。然而，靜脈用藥調配中心的防護能力依然有限，雖集中調配藥品，但是仍有多個環節易發生職業暴露[6]。靜脈用藥調配中心作為細胞毒性藥物職業暴露的高發場所，細胞毒性藥物會對相關接觸人員造成潛在的職業傷害，本文就細胞毒性藥物造成的職業傷害進行歸納，探究在配置流程各環節應采用的防護策略，旨在保障相關工作人員的生命安全，現報道如下。

1 職業危害

一般而言，操作人員在配置細胞毒性藥物進行針刺瓶塞等情況下，意外飛濺出的微粒及氣霧可通過呼吸道或者消化道侵人體，對長期接觸此類藥物的配置人員風險更高，危害涵蓋多器官、多系統[7]。①血液系統：臨床表現血小板下降[8]及骨髓抑制[9]。②胃腸道損傷：某些細胞毒性藥物及其體內代謝產物，會刺激延髓第四腦室的催吐化學感受區D2 受體，引起消化道黏膜損傷[10]。③變態免疫反應：大多細胞毒性藥物因特殊的結構易被機體視為抗原，與機體內抗體產生變態免疫反應，導致各型皮疹的出現。④毛發脫落：細胞毒性藥物侵入人體后可阻礙毛發根部細胞的有絲分裂，使細胞不再更新換代，發生萎靡而出現脫發現象[11]。⑤生育能力：對于女性，有研究表明[12]，細胞凋亡是此類藥物引起卵巢結構損傷和功能低下的重要機制，臨床表現為女性提前絕經或閉經；對于男性，細胞毒性藥物對男性精子造成的損害已經得到學界廣泛共識，藥物能順利到達位于生精小管外的精原細胞和睪丸間質細胞，甚至可以穿透支持細胞屏障并扼殺成熟的生殖細胞[13]，導致少精癥、弱精癥。⑥染色體異常[14-15]：細胞毒性藥物能引起細胞DNA 雙鏈及染色體斷裂等細胞損傷，進而導致細胞正常生理周期中斷和細胞凋亡，有甚者致癌。此外，其他器官和系統受到的損害也不容忽視。

2 防護策略

2.1 配置前期預防準備

2.1.1 儀器設施準備 混合調配前半小時開啟凈化系統及生物安全柜的風機、開啟紫外燈，與此同時確保調配間的溫濕度和壓力差均在合理范圍。

2.1.2 操作人員防護穿戴 衣服干潔、指甲平整、洗手、N95 口罩、護目鏡、防護服、乳膠手套。進入一更后操作人員按照“六步洗手法”洗手，穿拖鞋后進入二更，戴一次性帽子，佩戴N95 防護口罩。從下到上穿好連體防護服，使工作服、帽被完全遮蓋。佩戴兩層滅菌乳膠手套，內層應戴在防護服內，外層戴在防護服外，并將袖口包裹嚴實，穿戴完后檢查手套有無破損。最后檢查整套防護的封閉性、完好性，切忌皮膚裸露。

2.1.3 物品準備 配置流程中常用的物品除一次性注射器外還有滅菌紗布、護士小幫手、中單、酒精噴壺等，在操作臺面按污染區-半污染區-潔凈區三個潔凈梯度擺放，在整個混配過程中應避免肢體和物品的移入移出將污染物帶出，降低配置間的潔凈要求。另外，振蕩器也應該放置于生物安全柜內，以避免振蕩時藥物飛濺或產生氣溶膠污染配置間環境，有研究證明[16]，振蕩器放置于生物安全柜內并不會增加操作臺內部的塵埃粒子數。

2.2 配置階段防護方法

2.2.1 嚴格操作 ①用蘸有酒精的紗布從上到下、由內到外對操作臺面的進行清潔消毒，整個過程應注意避免將酒精直接噴灑在操作臺面的頂部高效過濾網上。②在整個藥物混配過程中必須保證生物安全柜處于連續工作狀態，玻璃移門放下高度應在規定的安全警戒線-18 cm 以內，避免干擾操作區域的負壓狀態，導致藥液和氣霧擴散，無法滿足百級凈化要求，危害操作人員及污染配置間。③操作區域需在距臺面內沿8～10 cm，外沿20 cm，距臺面≥10 cm 高度的區域內。④臺面上物品要規范擺放，提供空間利用率。⑤任何物品與配置人員手臂應處于生物安全柜氣流的下游，且不可將回風槽擋住。這樣才能保證空氣流通，維持相對負壓。此外，對細胞毒性配置間內的人員出入進行限制，避免挪動該區域內的物品，以保證層流空氣的潔凈。

2.2.2 一次性中單 操作前在操作臺面上墊一張性中單，要求防水面朝下，避免藥液外溢時滲入污染臺面。中單吸水面朝上，便于吸附混配過程中濺出的藥液，避免污染。每次完成同類藥液混配后，需用酒精噴灑臺面，進行消毒，并反復擦拭操作臺的臺面與側面。

2.2.3 注射器 避免由于針頭脫離而造成藥液飛濺。使用注射器抽取藥液時，藥液量不得超過注射器最大刻度的3/4，防止針筒內壁污染。

2.3 配置結束后防護

2.3.1 正確處理細胞毒性廢物 謝崢等[17]研究顯示，細胞毒性藥物的污染源除了在準備與配置環節產生外，醫療廢物的處理也是污染的主要來源之一，因此加強細胞毒性藥物廢棄物的管理至關重要。接觸細胞毒性藥物的物品均是細胞毒性廢物，例如空西林瓶、注射器針筒、針頭、安瓿殘端、一次性中單、吸濕紗布塊等用品，都需要統一整理，切不可將其隨意放置在非醫療廢物中。應將注射器針筒、空西林瓶分別裝入規定的黃色醫療廢物包裝袋內，并在袋口封口處貼上標簽“感染性廢物”或“藥物性廢物”；針頭、空安瓿等銳器，應放在帶有警示標識的黃色利器盒內，利器盒要求一次性使用，不得重復使用，以防轉運時出現污染；盛滿3/4 的量時也需立即更換，如未能盛滿亦及時處理。利器盒封口后須貼上“損傷性廢物”標簽，打包后交由專人統一處置。

2.3.2 泄漏應急處理措施 （1）中心各操作間應常備溢出箱，箱內應需常備物品：一次性防化服、N95 口罩、護目鏡、帽子、無菌乳膠手套、鞋套、黃色利器盒、黃色醫療廢棄物包裝袋、一次性鑷子、鏟子、干潔紗塊或海綿、自封袋、黃色警示標牌、含氯消毒液、75%酒精、純水。（2）工作人員應熟練掌握細胞毒性藥物溢出應急處理流程，定期進行泄露處理實戰演練并相應記錄。生物安全柜內發生泄露時，應立即停止調配工作，并保持生物安全柜和風機持續開啟狀態。具體內容包括如下。①評估在有溢出物環境中的每個人暴露情況，若肌膚直接觸碰到藥物，可用肥皂水或流動水清洗污染的皮膚；如果眼部黏膜直接接觸到藥物，可用生理鹽水沖洗15～20 min[18]。②操作人員戴一次性帽子，穿潔凈隔離服，戴雙層無粉乳膠手套，佩戴護目鏡和一次性醫用外科口罩或N95 口罩。有研究[19]表明，對化療藥物防護效果進行考察，佩戴N95 口罩的防護安全性明顯高于一次性醫用口罩。③溢出的藥液應用紗布吸附，粉末應用吸附性的海綿輕輕擦拭；用小鏟子將玻璃碎片收集并放人利器盒內。④藥物泄露的地方應用酒精反復清洗3 遍，再用清水清洗3 遍；反復使用的物品，應當由操作人員在穿戴好個人防護器材的條件下，用洗滌劑徹底清洗，再用清水清洗消毒。⑤處理泄露的所有物品統一放置在黃色醫療廢物包裝袋中，封口完畢后再放人另一個黃色醫療廢物包裝袋中，密閉處置，以防污染室內空氣，并標注警示標記。⑥處理完現場后應上報有關部門，并形成書面報告，內容包括泄露時間、藥品名稱、具體位置、溢出量、處置流程、暴露人員、處理意見等。

2.3.3 生物安全柜的安全養護 ①生物安全柜的靜壓箱、高效過濾器及風道負壓區是各類細菌等微生物的聚集區，應參照潔凈周期檢測指標情況及時的更換高效過濾器。②柜體內部的導風槽設計固定，不得擅自拆卸這些部件的零件。③臺面近移門端的格柵是進風口，同時也是污水排水槽，臺面下端有排污閥門，專門用于排放污水。該閥門應保持常閉，以免造成污染。④設備由上下兩部分構成，挪動或搬運應避免設備傾斜造成顛覆。

3 討論

細胞毒性藥物具有一定的職業危害性，相較于普通藥物，細胞毒性藥物的除了人工配置難度更高外[20]，還在于對操作區域防護要求不同。目前靜脈用藥調配中心使用水平/垂直層流臺已成為普通藥物配置的主流，是以保護藥品免受污染為首要目的，而細胞毒性藥物配置間所采用負壓式新風系統，能保證操作區間相對負壓，保護藥物免受污染的同時更注重配置人員的生命安全[21]。各醫療機構應當建立細胞毒性藥物的使用制度、質量與安全管理目標，并完善風險評控體系[22]，對于進行細胞毒性藥物調配和供應的醫療機構，有條件的應當逐步推行建立靜脈用藥調配中心。

綜上所述，提高PIVAs 工作人員自我防護意識，在進行細胞毒性藥物的配制期間保持操作區域干潔、正確使用生物安全柜、規范操作是有效地保護PIVAs工作人員的安全、降低職業危害的首要防護措施。