心房顫動導管射頻消融術后突發胸腔積液一例

代振濤,尹航,王景祥,趙磊,孫玉翠,劉佳,胡亞力

1 臨床資料

患者，男性，65 歲，因“間斷心前區不適4年，加重7 天”入院；既往：冠狀動脈支架置入術后、高血壓病、糖尿病等病史；CHADS2評分為2 分，CHA2DS2-VASc 評分為3 分。入院查體未見明顯異常。輔助檢查：超聲心動圖示，左心房前后徑 38 mm，左心室射血分數為58%；經食道超聲心動圖檢查顯示左心耳未見血栓影；肺CT 未見異常；心電圖提示：心房顫動（房顫）；血常規、尿常規、D-二聚體、B型利鈉肽等未見明顯異常。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛，冠狀動脈支架置入術后狀態，心律失常，持續性房顫，高血壓病3 級（極高危組），糖尿病。

入院后在利伐沙班抗凝治療基礎上擇期行房顫導管射頻消融術：肺靜脈前庭消融隔離左右肺靜脈；消融左心房峽部（術中消融預設溫度43℃，功率30～40 w）。房顫術后患者無不適；術后第2 天，偶有氣短，勞累后加重，呼吸時雙側肺部有輕微疼痛感；術后第3 天，患者胸悶、氣短加重，自覺發熱，呼吸時雙側肺部疼痛感消失，無咳嗽、咳痰，體溫39.0℃，服用退熱藥物好轉；術后第4 天，患者胸悶、氣短加重，夜間偶有憋醒，活動后尤甚，體溫37.7℃，心率：90 次/min，查體雙肺呼吸音弱，行心電圖提示竇性心律；血常規：白細胞計數12.68×109/L，中性粒細胞比率80.70%，中性粒細胞絕對值7.82×109/L；肺部CT 提示：雙肺肺水腫，雙側大量胸腔積液；給予左氧氟沙星注射液，注射用頭孢他啶靜脈滴定，給予應用靜脈利尿劑；術后第5 天，患者胸悶、氣短稍好轉，體溫36.7℃，繼續目前治療；術后第9 天，患者胸悶、氣短明顯好轉，體溫36.2℃，復查血常規恢復正常；肺部CT 提示：雙側少量胸腔積液，心包局部增厚。治療同前。術后14天，患者無不適，病情穩定出院。

2 討論

房顫是最常見的心律失常，不僅影響患者生活質量而且增加住院次數，并且易引發心力衰竭、栓塞事件，以及增加患者死亡率[1]。2010～2017 年經導管射頻消融術年增長率為13.2%～17.5%[2]，是目前治療房顫的首選方法，而其并發癥僅為6%～6.5%[3]，其主要并發癥包括血管穿刺并發癥、肺靜脈狹窄、左心房-食道瘺、心臟壓塞、栓塞等。然而急性肺水腫在房顫射頻消融并發癥方面鮮有報道。2008 年Weber 等[4]報道了4 例房顫射頻消融術后肺水腫患者，患者主要表現為呼吸困難、發熱、相關炎癥細胞的變化等。結合患者癥狀及輔助檢查，考慮上述并發癥與非感染性系統性炎癥反應綜合征相關。非感染性系統性炎癥反應綜合征原因包括創傷、廣泛的外科手術、急性胰腺炎或免疫機制失調導致的細胞因子釋放等。非感染性系統性炎癥反應綜合征診斷標準[5]包括以下至少兩條：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90 次/min；呼吸頻率＞20 次/min 或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；白細胞計數＞12×109/L 或者＜4×109/L，或未成熟中性粒細胞占比＞10%。張培等[6]得出相似結論，房顫術后并發的肺水腫可能與全身炎癥性反應導致的肺損傷相關。而其他研究表明，房顫射頻消融術后胸腔積液的發生進一步可進展為心臟損傷后綜合征（PCIS）。國內外一些研究發現，心律失常射頻消融術后并發PCIS，其中包括房顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速。部分研究表明房顫射頻消融術后發生PCIS 與免疫反應相關[7]，然而考慮免疫反應需要在心肌損傷后有較長潛伏期，結合臨床研究結果，免疫機制與射頻消融術后并發PCIS 關系尚需進一步論證。Okada 等[8]報道大面積左心房射頻消融術后左心房水腫持續約1 個月，左心房水腫程度與射頻消融能量相關，水腫期間誘導心房進入心臟頓抑狀態，隨著水腫的消退，左心房功能與容積恢復術前水平。心房頓抑的程度與房顫持續時間、左心房內徑、心臟疾病等相關。還有一些研究表明，房顫射頻消融術后肺水腫與胸膜、淋巴管回流受阻、消融范圍過大、建模不充分等原因相關，而其具體機制尚不明確。

本例持續性房顫患者行射頻消融術后出現大量胸腔積液，結合患者癥狀及輔助檢查考慮為非感染性系統性炎癥反應綜合征。然而本例患者術后未行超聲心動圖檢查，尚不能明確胸腔積液的發生是否與心房頓抑相關。輔助檢查提示胸腔積液、心包局部增厚等結果，考慮進一步可發展為PCIS?；仡櫴中g過程，本例房顫患者建模較充分，消融范圍適中?？偨Y本例病例經驗：（1）明確診斷：準確判斷房顫射頻消融術后胸腔積液，病情允許情況下盡量完善相關檢查；（2）治療：結合患者輔助檢查及經驗，積極給予氧療、消炎、利尿等治療，改善患者預后。