一線全科醫生視角下對新技術如何融入社區信息系統并服務家庭醫生簽約的思考

曹志斌，鐘玲，吳澤兵

2016年6月，伴隨著《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》[1]（以下簡稱指導意見）的出臺，家庭醫生簽約服務上升到了國家戰略層面，也被寄予了改善醫患關系、推進分級診療的厚望。家庭醫生簽約的目的是為了實現“人人享有基本醫療服務”的目標，這體現了政府對于廣大人民群眾的關懷。指導意見中提出，到2020年力爭將家庭醫生簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋[2]。然而要想實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋，必須以堅實的醫療信息平臺為基礎。我國目前醫療信息系統覆蓋率較高，但是在已經投入使用的醫療信息系統中仍然存在著較大的城鄉、地域差異，缺乏統一的規范[3]；且醫療信息系統之間信息溝通不暢[4]。筆者作為一名一線全科醫生，深切地體會到了信息系統對于醫生和患者雙方的重要性。只有智能且互聯的醫療信息系統才能提高醫護工作效率，把節省下來的時間放在患者身上，從而讓診療服務回歸看病的本質。伴隨著科技的進步，人們能越來越多地看到新技術融入到社區的信息系統之中，比如語音識別與電子病歷的結合、互聯網和物聯網與信息系統的結合、生物特征識別與信息系統的結合等[5-10]。本文從一線全科醫生的視角對簽約過程中遇到的問題以及自己的思考進行簡要闡述。

1 簽約過程中遇到的問題及思考

1.1 非醫療事務繁雜 以家庭醫生簽約服務中的健康檔案為例。筆者在工作中發現深圳社康中心的醫療信息系統雖然足夠靈活，但是缺乏與相關機構的聯通。患者來就診時均需要完善健康檔案，其中需要填寫的一部分非醫療信息比如家庭聯系人的姓名、手機號碼、精確到鄉鎮的籍貫、精確到門牌號的現住址等均需要醫護人員現場提問后手動錄入系統，全部完成大約需要5 min。這樣就導致患者在取號時需要排一次時間比較長的隊，取到號之后要第2次排隊等候就診，醫生問診后需要做化驗檢查的患者在交化驗費的時候需要第3次排隊，抽血化驗時需要第4次排隊，診療完成后繳費取藥需要第5次排隊。較長的排隊時間和較多的非醫療事務極大地降低了患者的就診體驗，經常會有患者因此產生不滿，反問道：“如果我不知道這些信息就不給看病了嗎？我是來看病的，不是來被查戶口的”。對于隱私泄露的擔憂、對于信息的重復錄入已經成為了醫護人員和患者沉重的負擔[11]。

理想情況下如何才能解決這樣的問題呢，例如有些城市的社區醫療系統是和政府的戶政系統相連的，就診的患者只需要刷身份證取號排隊就可以了，不需要在非醫療問題上花費過多時間[12]，醫護人員只需要詢問和醫療、病情相關的問題。這樣不但減少了患者排隊時間，同時也為社康中心樹立更加專業的形象，提高患者的就診體驗，改善醫患關系。

1.2 醫療數據碎片化 所謂醫療數據碎片化，是指醫療相關數據獲取的過程不順暢，缺乏客觀化的流程，各個醫療機構之間信息不通暢，不共享，缺乏反饋機制[3-4]。在患者就診過程中常存在這樣的現象，患者進入診室開始就診，被問到目前的體溫、身高、體質量、血壓、脈搏等身體基本情況時基本只有兩種選擇，第一種是如果沒有明顯異常的情況下大體說一下，雖然節省時間，但是數據不準確，有可能會影響下一步的診斷和診療；另外一種選擇就是醫生囑咐患者去找護士測量自己身體的各項指標，這樣做的結果是會獲得比較準確的數據，但是會增加診療時間，影響診療秩序，降低患者的就診體驗。在深圳地區社康中心日均約50例以上患者的門診量下，僅是手動輸入各項生命體征和化驗結果的時間加起來也會是一個非常可觀的數字，影響了接診效率。

筆者對于上述過程中醫療相關數據獲取的流程的優化的想法為：每個人身體指標的變化往往能為疾病的診斷提供很多線索，為了提高效率，最佳辦法是在問診前完成這些數據的收集，并錄入系統，當然為了提高準確度，應該盡量減少人為參與。得益于我國物聯網、工業和5G技術的突飛猛進，實現無感式人體數據測量、記錄和傳輸并不會有實質性的困難。后文將會對可以利用的技術進行介紹。通過對多種技術的組合應用，患者可以在最短的時間內通過接入物聯網的醫療設備精確測量自己身體的各項數據，這些醫療設備通過對患者的生物特征如指紋進行識別，最后將所測數據存入個人數據庫并同步更新到社區醫療系統醫生端，從而實現各項身體數據的一站式無感測量、記錄和傳輸，最終提高醫生的效率，提升患者的就診體驗。

本文創新點與局限性：

創新點：（1）以一線全科醫生的視角對家庭醫生簽約服務現狀進行了比較客觀的描述，對家庭醫生簽約服務中存在的問題以及可以優化改善的流程進行了分析。（2）從醫護人員的角度探討了何種新技術對提升醫務人員工作效率、提升患者就診體驗的幫助更大，以及新技術如何融入社區醫療信息系統之中。

局限性：（1）缺乏數據的支持，后續的研究會加入患者整個就診流程中每個過程所需要的時間，并與優化流程或者融入新技術后每個過程所需要的時間進行對比，從而增強說服力。

1.3 關于電子病歷和醫療機構間的信息互通

1.3.1 關于電子病歷 目前臨床上使用電子文字病歷來記錄自己的醫療行為已經非常普遍，但是目前的電子病歷系統仍然存在著很多不足。首先是電子病歷的效率不夠高：醫生在問診患者的病情后，需要再次手動錄入剛才問診的內容，并進行整理，對患者的健康教育和一些風險的告知需要重復手動錄入，這就造成了重復勞動和效率低下。其次是電子病歷不夠客觀、缺乏人文關懷：目前醫患關系緊張，很多醫生不得不通過非常完善的病歷來保護自己，但是受限于診療量和診療時間，完美的病歷和完美的診斷治療不可兼得，不管是選擇前者還是選擇后者，均會對醫患雙方造成傷害。在人文關懷上以健康教育處方為例，每張SOAP的最后會有比較長的一段健康教育處方，然而很多時候這些健康教育處方只能停留于紙上，而不是變成醫生富有溫度的關懷和語言去溫暖患者的心靈，那這樣的健康教育處方有多少實際的意義呢？全科醫生區別于專科醫生的重要一點就是全科醫療的模式是生物-心理-社會模式[13]，全科醫生對于患者本身的關注應該更勝于對疾病的關注，而全科醫生踐行全科理念的重要方式之一就是對患者的關懷和傾聽，緩解患者的病痛，減少患者的擔憂。

那全科醫生該如何解決這種寫得多、說得少的情況呢？在語音技術日益成熟的今天，語音病歷或許是一種解決方案[5-6]。醫生問診的過程將會被客觀地記錄下來，這其中包括語音及語音所轉換的文字。醫生只需要認真地問診，傾聽患者的問題和擔憂，向患者解釋各種體格檢查和化驗指標的意義，然后做出診斷并解釋做出該診斷的理由，接著開具處方，解釋處方每種藥物的功效以及服用方法、注意事項，最后對患者的飲食、生活習慣、健康理念進行指導。一切與患者的交流均是通過富有溫度的語言來進行，患者將會感受到醫生的關懷，而不是病歷上冷冰冰的文字，患者的就診體驗將會極大提高。與此同時，全科醫生也得到了一個評價醫生優秀與否的客觀工具。相比于病歷抽檢情況和論文發表情況來評價醫生的診療能力是否優秀，對一段時間內醫生診療過程錄音的抽檢評價將會更加客觀全面，也將促進醫生朝著一個能看好病、愿意關懷患者的方向發展。當然，對于那些優秀的醫生的診療錄音資料也會在不侵犯患者隱私的前提下成為年輕醫師學習的寶貴財富。令人高興的是一些醫療機構已經開始了這方面的探索[14]，并被證明可以有效提高醫務人員的診療效率。雖然受限于電子簽名、信息安全等原因沒有得到廣泛推廣，但是隨著這些問題逐漸被解決，相信語音病歷將會成為主流。

1.3.2 關于醫療機構間的信息互通 目前所使用的電子病歷系統存在著醫療機構之間甚至是醫療機構內信息溝通不暢的問題。以一個剛來深圳、長期服用降壓藥物的血壓患者為例。當患者來到社康中心以后，其既往資料是空白的，醫生問診時需要問到高血壓確診的時間、醫療機構、服用過的藥物、正在服用的藥物、血壓控制的情況、既往病史、過敏史、手術史等，而這些重要的資料均來源于患者自己的記憶，難以確保其準確性和客觀性。而該患者最初始的資料可能正在某家或某幾家醫療機構的電腦硬盤上“沉睡”，并且很有可能永遠不會被“激活”。以上情況將會隨著該患者每次更換醫療機構而重復上演，患者不得不一次又一次地回憶那些自己并不是很確定的病史。因為醫療信息系統的不連通，形成了一座座信息孤島，原本可以創造更大價值的數據卻在硬盤上“沉睡”。

那么有什么辦法解決上述問題呢，英國國家醫療服務體系已經做出了較好示范，那就是全國醫療信息系統聯網[15]。不管患者在全國的任何一家注冊過的公立或者私人醫療機構就診，醫生均能在患者的授權下獲得患者既往的病史、用藥史、化驗檢查結果等資料。那么患者每一次就診的診斷就成為了客觀的病史、每一次化驗結果均可以準確無誤地進行前后對比。這樣就省去了患者不斷回憶各種資料的麻煩，也免去了醫生對于資料不準確的擔心。當然，這樣的系統也會促使醫生更加慎重地去對待自己的診斷，讓自己的診斷和處方更加規范。對于科研來說，更加準確的診斷和處方、更加精確客觀的化驗檢查數據、更加龐大的數據量，均會提升科研的質量和可信度。早在2010年天津醫科大學就在其附屬的6所醫院中進行了區域醫療共享信息平臺的嘗試，并且實現了一部分信息的實時互通[14]。至今，越來越多的機構和學者投身到了區域醫療信息共享平臺的研究中，相信很快人們將會擁有真正信息互通的醫療信息共享平臺。

2 解決上述問題所需的技術

2.1 物聯網與生物特征識別 物聯網模塊加持下的醫療設備將會更加智能和便捷[7-8]。相較于很多智能家居通過手環識別用戶身份，筆者認為在醫療機構對于用戶身份的識別應該更傾向于使用用戶的生物特征識別，這主要是由于醫療機構人員流動性較強的患者中老年人和兒童較多。人體生物特征識別如人臉識別、指紋識別、聲紋識別、虹膜識別的技術已經十分成熟[9]，各大廠商均有自己的解決方案。生物特征識別與物聯網醫療設備的結合將會使患者就診時實現無感獲取自己身體的各項指標，在不知不覺中建立自己的個人健康數據庫，為以后的就醫創造方便。

2.2 區域醫療信息共享平臺 目前我國各個醫療機構所使用的醫療信息平臺多種多樣，互不相通，甚至同一家醫院內院本部與下屬社康中心的醫療信息互不共享。對于信息孤島這個問題，不僅我國的醫療機構存在，其他國家的醫療機構同樣存在。美國在2004年提出在10年內推行統一的電子病歷系統，截至2010年，全美國60%以上的醫院已經在使用這個系統[16]。目前美國英特爾、IBM、谷歌、微軟等公司正在研發新的醫療信息化技術。相較于美國，我國的情況可能更加復雜。深圳作為中國的科創之城，在高新技術方面有著得天獨厚的優勢，而且伴隨著國家戰略推動粵港澳大灣區的建設，提出在2035年大灣區的醫療水平要達到國際先進水平，打造智慧城市群。在政策的支持下，或許深圳可以順勢推動大灣區區域醫療信息平臺的建設[17]，為以后全國統一的醫療信息平臺建設積累經驗、打下基礎[10，18]。可以設想，如果一個14億人口的大國建成了這樣信息互通的平臺，將會有海量的數據被記錄下來，在大數據的加持下，我國在醫療健康領域各種標準的制定上將會擁有絕對的話語權，中國標準將會擁有世界影響力。同時在大數據的幫助下，醫療相關人工智能產業的發展也會更加蓬勃。

3 總結與展望

本文以一線全科醫生的視角論述了家庭醫生簽約過程中所遇到的各種問題，并探討了可能的解決辦法，總結起來有以下幾個重點：（1）醫療信息平臺：這其中包括了前文所述的個人信息獲取、掛號、語音病歷、收費、診療信息共享、個人健康數據庫等。可以總結為軟件方面。（2）物聯網醫療設備：這其中包括物聯網醫療信息獲取設備和人體生物特征識別設備。這兩者的結合可以總結為硬件方面。

相信未來的某一天在醫療信息共享平臺以及新技術的加持下，醫療將會回歸看病和照顧的本質；各種醫療數據的采集和錄入均會由智能互聯的醫療終端完成；醫護人員的絕大部分精力均能放到患者的身上，再也不用被和患者無關的事務困擾；對醫護人員的評價指標將會更加客觀；科研數據和結果將會更加準確可信。

作者貢獻：曹志斌、鐘玲負責文章的構思、總體把控；吳澤兵進行本文的修訂、質量把控；曹志斌對文章整體負責。

本文無利益沖突。