基于應用視角下貴州省遠程醫療建設現狀與發展對策

張 鑫，王曉華，徐卓鈺

(1.遵義醫科大學管理學院，貴州 遵義 563006；2.遵義醫科大學醫學信息工程學院，貴州 遵義 563006；3.遵義醫科大學計算機網絡管理中心，貴州 遵義 563006)

遠程醫療(Telemedicine)是指將計算機技術、網絡通信技術、流媒體技術與現代醫學相結合開展的一種醫療服務形式[1]。它不僅可以提高基層醫院的醫療服務水平，而且能讓病人在偏遠的山區也能享受到大型醫院的醫療服務水平，最大限度地降低患者的醫療費用和交通成本。開展遠程醫療服務是為了解決我國目前“看病難、看病貴”的一項重要舉措，同時也是解決我國醫療資源地理分布不均衡的一種重要手段[2]。貴州作為西南部省份，為提升基層醫院服務能力和優質醫療資源輻射能力，進一步提高醫療服務質量，在國家《關于同意在寧夏、云南等5省區開展遠程醫療政策試點工作的通知》的政策支持下，建成覆蓋省、市、縣、鄉四級公立醫療機構的遠程醫療服務體系。本研究從應用視角出發對貴州遠程醫療建設現狀及運營效果進行研究，分析遠程醫療運營中存在的問題并提出相應對策，為構建覆蓋“省—市—縣—鄉—村(社區)”的遠程醫療服務體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

本研究采用文獻研究法，查閱《貴州衛生和計劃生育年鑒2018》與貴州省2017年、2018年衛生事業統計信息報表資料。收集貴州遠程醫療資金投入、運行情況以及政府對醫院開展遠程醫療服務的政策、鄉鎮衛生院各類衛生技術人員基本情況等資料。

1.2 資料統計分析方法

采用Excel 2010對資料進行建庫和統計分析。

2 應用視角下貴州遠程醫療現狀

2.1 政策支持

貴州省政府相關部門已出臺《貴州省醫療機構遠程醫療服務實施管理辦法(試行)》《貴州省遠程醫療服務管理辦法》《貴州省遠程醫療服務機構及從業人員管理辦法(試行)》《貴州省遠程醫療分級分類診療規范(試行)》《貴州省遠程醫療服務激勵機制細則(試行)》《貴州省遠程醫療服務操作規程及責任分擔辦法(試行)》《貴州省調整完善公立醫療機構遠程醫療服務項目價格方案》《貴州省遠程醫療試點機構雙向轉診管理辦法(試行)》《貴州省遠程醫療評估評價管理辦法(試行)》《貴州省遠程醫療服務病人信息保護規范(試行)》等12項政策[3]，政策內容涉及遠程醫療業務流程、人員管理、機構管理、激勵機制、責任分擔、服務價格、評價方法、信息保護等方面，為遠程醫療的開展提供了政策保障。

2.2 財政投入

貴州省、市、縣三級財政部門安排財政資金15億元用于建設省市縣鄉一體化的遠程醫療服務體系，購買建設遠程醫療服務體系所需要的各種硬件軟件設備、醫療設備和信息化設備。按照填平補齊的原則，由省級集中招標采購，一次性為鄉鎮衛生院配置了DR、全自動生化分析儀、彩超、血球計數器、尿液分析儀、電解質分析儀、靜態心電圖機、動態心電圖機、全科診療系統等9類數字化醫療設備和遠程醫療視頻接入設備(見表1)，支撐全省遠程醫療服務的開展[4]。并對各市縣前期自行建設給予財政補助資金2.1億元；市縣兩級財政還安排了資金用于鄉鎮衛生院場地標準化、網絡規范化和院內信息化建設[5]。

表1 2017年貴州鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心醫療設備投入情況

2.3 遠程醫療開展項目及成效

隨著貴州省遠程醫療工作的開展，特別是遠程醫療平臺建設以來，自下而上的轉診率呈下降的趨勢，縣鄉公立醫院衛生服務能力和基層首診率得到有效提升。數據顯示，2017年、2018年縣級公立醫院診療分別為2801萬人次、3264萬人次；鄉鎮公立醫院診療分別為2999萬人次、3450萬人次。縣級公立醫院診療人次數2018年比2017年增加17%，增幅高于同期全省衛生醫療機構診療人次數7個百分點；鄉鎮衛生院診療人次數2018年比2017年增加15%，增幅高于同期全省衛生醫療機構診療人次數5個百分點[6]。遠程醫療項目與各醫院內部信息對接，實現省內各級公立醫院電子病歷信息的共享和互聯。各級醫療機構能夠普遍開展遠程會診、遠程病理診斷、遠程病例討論、遠程監護、遠程影像診斷、遠程心電診斷、遠程咨詢、遠程培訓、遠程教學查房、遠程檢驗質控和手術示教等項目。資料顯示：2017年全省遠程會診38,421人次、遠程影像會診176,412人次、遠程心電診斷59,891人次；2018年遠程會診42,569人次、遠程影像會診213,846人次、遠程心電診斷77,788人次。2018年與2017年相比，遠程會診人次增加10.80%，遠程影像診斷人次增加21.22%，遠程心電診斷人次增加29.88%[7]。通過“鄉鎮檢查、縣級診斷”方式，檢查和診斷質量得到有效保證，彌補了基層診斷能力不足的問題。

2.4 建成遠程醫療服務體系新模式

2016年，按照“一網絡、一平臺、一樞紐”技術架構，建成遠程醫療中心。該中心為遠程醫療服務管理平臺，實現省內外遠程醫療服務和信息的交互，覆蓋全省199家縣級以上公立醫院。2017年，遠程醫療服務體系向全省鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心延伸，實現覆蓋省、市、縣、鄉的四級公立醫療機構遠程醫療服務體系。該運營模式由貴州省人民醫院、貴州醫科大學附屬醫院、遵義醫科大學附屬醫院3家省級龍頭醫院牽頭負責，為省內市、縣級醫療機構提供遠程醫療服務，再由市、縣級醫療機構為鄉鎮衛生院提供遠程醫療服務，加強對縣、鄉兩級醫院影像診斷、檢驗技術、心電診斷、B超和信息化技術人員培訓，強化基層操作能力和診斷能力。同時，在省市兩級公立醫院設立遠程醫療管理機構和遠程醫療中心，組建遠程醫療專業技術隊伍，提供全天候全覆蓋的遠程醫療服務；按照醫聯體、醫共體、醫療幫扶制度，實現了鄉鎮衛生院患者在影像診斷、心電診斷和檢驗質控等方面都能享受到和在縣級公立醫院同等的就醫服務。

2.5 提升基層醫務人員的業務能力

遠程醫療系統的遠程教育功能可以為偏遠地區的基層醫務人員提供遠程講座、遠程授課以及在線學習。2018年全省累計開展遠程培訓31.55萬余人次[8]。鄉鎮衛生院的醫務人員可直接獲得三甲醫院專家的授課，培訓及時、專業、優質，在有效提升培訓效率、覆蓋面的同時，降低了交通、住宿、差旅等成本。借助互聯網技術，引入大醫院的優質醫療資源，基層醫生的能力得到不斷提高。

3 開展遠程醫療服務中存在的問題

3.1 基層醫療專業人才匱乏

貴州醫學人才總需求高于總供給，尤其是鄉鎮衛生院和村衛生室對臨床專業人才的需求缺口較大。調查顯示，截至2018年底，貴州省鄉鎮衛生院衛生人員學歷分布主要為“中專及中技”(45.38%)和“大專”(41.89%)，而“大學本科”(7.98%)和“研究生及以上”(0.01%)人才較為缺乏[9]，貴州省鄉鎮衛生院衛生人員職稱分布主要為“士級”(44.32%)和“助理”(40.79%)，而“正高”(0.08%)和“副高”(0.05%)職稱人員較少(見表2)。此外，貴州鄉鎮衛生院基層衛生技術人才匱乏；全省1543個鄉鎮衛生院空編率達到26.60%，甚至有的鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心存在無執業醫師的情況[10]。基層衛生人力資源的匱乏制約著遠程醫療服務的普遍開展和將遠程醫療服務延伸到村級(社區)醫療機構。

3.2 申請遠程醫療服務積極性不高

在遠程醫療過程中，涉及受邀方、邀請方醫院的責任與利益分配，雖然貴州在政策文件中對遠程醫療服務收入的分配進行了規定[11](見表3)，但邀請醫院認為遠程醫療服務項目中的利潤被受邀醫院拿走，導致基層醫院對申請遠程醫療服務缺乏主動性。

表2 2018年貴州省鄉鎮衛生院衛生技術人員學歷、職稱構成情況 %

表3 貴州醫療機構間遠程醫療服務項目分配比例表 %

3.3 遠程醫學教育效果不佳

通過遠程醫療平臺開展遠程醫學教育，對基層和偏遠地區的醫務人員進行培訓，在一定程度上能提高基層醫療的服務水平和質量，但是全省在開展遠程醫學教育實際過程中卻存在以下問題：一是醫院相關部門對遠程醫學教育的認識不足，導致遠程醫學教育開展流于形式；二是教學內容不適應基層醫療的實際情況，針對性不強，缺乏實踐性和針對性；三是基層醫務人員的工作時間緊、壓力重，對遠程醫學教育的認識不夠，在對時間、精力、金錢進行衡量時產生了對遠程醫學教育的抵觸心理。

3.4 醫患雙方對遠程醫療的認知度不高

遠程醫療作為新型的醫療手段有著服務方式的特殊性，它利用高科技為患者提供便捷的診斷服務，能使患者享受到診斷的便利性、治療的及時性[12]。從醫護人員角度而言，他們中有些人相對保守，對新的技術還處于不愿意主動接受的階段，同時部分基層醫生覺得向大醫院專家請教會診丟面子，甚至害怕病人利用遠程醫療技術直接去大醫院找相應的專家看病，影響基層醫院的病人數量和醫療收入。從患者視角而言，大多數患者對遠程醫療服務方式的便捷性還未深入了解，并未清晰地了解到遠程醫療的優勢，且患者對于遠程醫療的效果尚未建立足夠的信賴，還是依賴傳統醫療服務，不敢輕易嘗試遠程醫療服務。同時，患者申請遠程醫療服務還需要當地醫院醫生的配合，申請過程繁瑣。醫患雙方對遠程醫療的認識程度和信賴程度不高，在一定程度上也導致了利用遠程醫療系統開展遠程醫療服務的積極性不高。

4 進一步加強遠程醫療服務的策略

4.1 加強基層醫療機構人才培養

根據貴州省遠程醫療中心平臺提供的相關數據，2018年各級醫療機構開展的遠程會診中，面向鄉鎮衛生院的遠程診斷占到了86.36%[13]，提示鄉鎮醫療機構醫務人員數量和質量的匱乏，在現有的基礎上，應進一步加強對基層醫療機構人才的培養。第一，制定基層醫療衛生人才培養培訓的制度，增加農村訂單定向免費醫學生培養規模，增加住院醫師規范化培訓人數，為基層醫生提供更多的學習和培訓機會，提高基層醫生的業務水平；第二，落實醫療衛生人才到基層工作的政策傾斜。對到基層醫療衛生機構工作的正高級、醫學博士給予適當的生活補貼，優先提供保障性住房。依托貴州遠程醫療平臺牽頭的各級醫院，指導基層醫生治療各種疾病，實現醫療資源的優化配置，為更好的開展遠程醫療服務提供人才保障[14]。

4.2 以補償機制支持遠程醫療服務

雖然相關政策已提及遠程醫療的利益分配問題，已將遠程醫療服務項目納入醫保中，但由于關系錯綜復雜，利益分配至今尚未完全落實，給后期的政策落實、遠程醫療服務項目的開展造成了很大困難。對此，政府部門應加大對遠程醫療服務的資金投入，鼓勵各級醫療機構開展和推廣遠程醫療服務，對已經開展遠程醫療服務的醫療機構實行優惠政策和財政補貼機制[15]，對邀請醫院利益分配中的不合理情況進行補償，以確保基層醫院申請遠程醫療服務的積極性，提高遠程醫療設備的利用率，讓更多的患者能夠享受到遠程醫療服務帶來的優質醫療服務[16]。

4.3 完善遠程醫學教育機制，提升基層醫療水平

依托遠程醫療平臺開展遠程醫學教育，保證基層醫務人員的學習質量和專業技能的提升，整合優質醫學教育資源、制定精準合理的教學內容，使其對基層醫療的實際情況更具有全面性、針對性和實踐性，滿足不同基層醫務人員的學習需求[17]。在平臺上開展遠程會診、遠程診斷、遠程監護、遠程查房、病例討論、學術講座等，提高基層醫療機構衛生技術人員的專業技能，提升基層醫療機構服務水平，實現依托區域醫療中心牽頭，各級醫院協作的遠程醫療服務體系。

4.4 提高社會認知度

有研究表明，醫院宣傳力度、邀請醫院醫生重視程度、患者對遠程醫療的認知程度等因素與醫院年會診數量存在關聯[18]。因此，衛生部門應加大對遠程醫療服務的宣傳力度，宣傳遠程醫療服務的優勢，使廣大醫護人員主動接受遠程醫療服務的新型醫療模式。同時，向基層醫院就診的患者宣傳遠程醫療服務的作用和優勢，提高患者對遠程醫療的接受程度[19]。通過加強宣傳，讓更多的患者了解和選擇遠程醫療，并進一步擴大遠程醫療開展的業務范圍，提升會診質量和效率、降低會診費用，使患者能夠享受到治療的及時性和便利性，提高基層醫療機構的診斷率和保證治療的規范性，讓遠程醫療服務得到更多基層患者的認可，形成良好的社會效益。

5 結語

根據貴州遠程醫療平臺應用情況可知，開展遠程醫療服務有利于提高基層醫療的服務質量，給偏遠地區群眾看病帶來了實惠和便捷，減輕了就醫負擔和就醫成本，在一定程度上實現了基層醫院的屬地首診。但目前遠程醫療僅實現了省、市、縣、鄉四級醫療機構的覆蓋，并未普及到村衛生室或社區醫院，妥善解決開展遠程醫療服務中存在的問題，探索將遠程醫療服務延伸到村級(社區)醫療機構，實現構建覆蓋“省-市-縣-鄉-村(社區)”的遠程醫療服務體系是貴州遠程醫療今后發展的重點方向。