“互聯網+醫療”背景下分級診療制度的模式及運行機制研究

吳 謙，邱映貴

(湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430070)

近年來，隨著我國老齡化進程加快，居民醫療健康需求更富多樣性。分級診療制度作為緩解我國看病“亂、難、貴”的重要舉措，近年來備受關注。2019年“兩會”期間，李克強總理在政府工作報告中又一次強調要優化“互聯網+醫療”模式，穩步推動分級診療建設。分級診療是指根據患者疾病的輕重緩急以及治療的難易程度分級，不同級別醫療機構承擔不同疾病診治，逐步實現從全科到專業化的醫療過程，包括基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動[1]，最終目的是形成“小病在基層，大病進醫院，康復回基層”的理想就醫格局。

本文主要采用文獻研究和專家咨詢兩種方法，通過查閱近年來分級診療制度的相關文獻，并在此基礎上就分級診療模式構建、運行機制等方面咨詢相關權威專家，分析整理出當前我國分級制度所存在的問題以及相應的解決對策。資料主要來源于中國知網、萬方等數據庫。通過檢索發現，當前我國學者針對分級診療的研究主要集中在制度現狀、存在困境以及解決路徑等層面，內容較宏觀寬泛，而針對分級診療運行機制和模式構建方面的研究較少。基于此，本文從運行機制角度出發，以“互聯網+醫療”為背景構建分級診療運行模式，旨為充分發揮醫療資源價值、引導患者有序就醫、實現轉診高效便捷提供參考。

1 我國分級診療制度運行現狀

1.1 分級診療制度的基本流程

劉平良等學者表示分級診療是一項需要各部門協作的任務，需遵循“基層醫療機構——二級定點醫療機構——三級定點醫療機構——二級定點醫療機構——基層醫療機構”的轉診順序[2]。分級診療制度下患者就醫流程為：患者赴基層醫療機構進行首診治療，若病情超出醫生能力范圍，醫生則需填報轉診手續至上級醫院；患者接受上級醫院的進一步治療；待病情穩定后患者再轉至基層醫療機構，接受康復治療。

1.2 目前我國分級診療制度存在的問題

1.2.1 轉診體制不健全

基層醫療機構與上級醫院間實現轉診還存在一定的難度，轉診體系不健全、制度不完善、流程繁瑣等問題都大大阻礙了分級診療的順利實施。同時，由于各級醫院分屬于不同的層級政府，行政管理實行條塊分割，資源統一管理難度較大，這從一定程度上也阻礙了醫療機構間實現轉診[2]。

1.2.2 醫療資源分布不均

基層醫療機構是分級診療的首診機構，是“健康的守門人”。當前我國醫療資源分布不均，主要體現在人才和設備兩方面。基層醫療機構專業型人才欠缺，醫生醫療水平有待提高。林妍妍等認為，各基層醫療保健衛生技術人員緊缺，尤其是婦幼保健機構、社區、農村衛生服務機構專業人員極度缺乏[3]。同時，設備配置方面也遠遠落后于大醫院，醫療硬件設施分配不均。醫療資源在總體上呈現數量不足的特點且大部分集中于三級綜合醫院，導致“醫療頂端優勢”形成，而基層社區則處于人才和設備匱乏的境地[4]。

1.2.3 大醫院“虹吸”現象嚴重

作為利益集團，不同層級醫療機構間展開博弈，受利益驅使大醫院本著“多多益善”的原則不斷地接收患者，使得本可以在基層機構就醫的病人被吸到大醫院，加劇了基層醫療機構的困境，阻礙了分級診療制度的實施[5]。同時，為獲得更好治療效果和尋求心理安慰，大部分患者更傾向選擇大醫院，由此帶來的“小病大看”現象進一步助長了“虹吸”現象的滋生。

1.2.4 制度意識淡薄

目前大部分居民特別是農村居民對分級診療、雙向轉診等制度缺乏相應的了解和認知，對相應的轉診手續不明晰[2]。楊寶義在調研哈爾濱市分級診療制度建設情況時發現知曉雙向轉診的人數僅占5.5%，制度知曉度低成為阻礙分級診療建設實施過程中的重要因素[6]。

2 “互聯網+醫療”背景下的分級診療模式構建

近年來，物聯網、云計算、人工智能等技術飛速發展，“互聯網+”技術廣泛應用于教育、醫療、衛生等各領域。新醫改以來，將醫療與“互聯網+”技術相融合一直是我國關注的焦點，分級診療制度作為醫改中的重要部分，將二者結合是必然趨勢。為實現醫療資源的合理配置、充分發揮不同級別醫療機構職能，構建“互聯網+醫療”背景下的分級診療模式刻不容緩。

2.1 設計理念

“結構——過程——結果”理論是由美國學者Donabedian提出的用于評價醫療衛生服務質量的理論，近年來該理論被廣泛應用于衛生政策領域[7]。基于此理論，構建出“互聯網+醫療”背景下分級診療的運行模式。就結構而言，利益相關者間的互動實現了分級診療由點到面的網格布局。利益相關者主要包括醫院、患者等內部利益相關者和政府機關、相關部門等外部利益相關者。就過程而言，分級診療實質上是利益相關者博弈的過程，需要政府發揮主導作用、各醫療機構間通力協作，在分級診療運行過程中可借助“互聯網+”手段建立分級診療信息平臺、提升人力資源建設水平、滿足醫療機構設備供給來實現。就結果而言，分級診療的結果就是引導患者合理分流以實現有序就醫，是基層醫療機構與上級醫院互聯互通、信息共享的過程，是不同級別醫療機構“上下聯動”的結果。本著以上原則，分級診療模式的設計核心是利用網絡技術建立雙向轉診、醫療服務、監督管理等系統；基本理念為醫療信息資源的共通共享，目的是實現醫療資源的合理有效配置，規范有序就醫，促進“患者分流、上下聯動”局面的形成。

2.2 基本框架

基于上述設計理念，“互聯網+醫療”背景下分級診療模式的基本框架包括雙向轉診系統、醫院內部核心系統、醫療服務平臺系統和監督管理系統4個方面。雙向轉診系統則主要作用于不同層級醫院；醫院內部核心系統主要側重于保護醫院的HIS、LIS、PACS以及電子病歷和電子健康檔案等信息；醫療服務平臺系統則是包含信息共享、人才培養和設備配置以便服務患者的技術系統；監督管理系統主要通過醫院和政府雙方完成。如圖1所示。

圖1“互聯網+醫療”背景下的分級診療模式圖

2.2.1 雙向轉診系統——手機APP客戶端、VPN鏈路實現

當患者病情超出基層醫生診療能力時，醫生可用手機APP等客戶端向上級醫院進行預約、轉診，同時利用VPN鏈路訪問上級醫院，通過轉診服務器將轉診信息傳遞到上級醫院，審核通過后上級醫院對患者采取相應治療，并進行電子病歷、HIS系統數據的同步更新。反之，待患者病情穩定后上級醫院按照同樣的轉診流程，將患者轉至基層機構進行康復治療。這一過程利用互聯網技術實現了醫療機構間的互聯互通、信息交換與數據共享，雙向轉診流程將更加高效、便捷、透明。

2.2.2 醫院內部核心系統——網閘降低風險

目前，大部分醫院特別是公立醫院都具備HIS、LIS、PACS系統，為保證醫院內部系統的安全性，很多醫院都設置了外網和內網。在分級診療運行模式中，為防止醫療機構在VPN訪問過程中內部信息泄露，可以設置網閘來降低風險。對于HIS、電子病歷等系統，可設置訪問權限，如采取賬號登錄形式，一旦外來用戶訪問就必須遵循相應規則程序。

2.2.3 醫療服務平臺系統——數據庫、遠程醫療建設

醫療服務平臺系統對醫院的管理和運營發揮著重要作用，側面反映醫院醫療資源的分布情況以及衡量出醫院醫療質量水平的高低。醫療服務平臺主要包括3個方面：信息平臺，如數據庫建設，不同級別醫院可共享患者電子檔案信息以便提供有效的治療方案；人才培養，如加強醫師培訓、鼓勵優質人才下沉；設施配置，如建立遠程醫療網絡平臺，針對疑難雜癥醫生可采用遠程醫療技術會診并進行充分溝通交流。醫療服務平臺的構建旨在合理分配醫療資源，以更好地為患者服務、為醫務人員創造優質環境，實現醫療機構間的互惠協作。

2.2.4 監督管理系統——醫院、政府雙管齊下

一項制度實施效果的好壞很大程度上取決于監管力度的大小，分級診療在實施過程中需要醫院和政府共同的監管。就分級診療制度的普及情況而言，政府和醫院都應高度重視，加強宣傳和管理力度。就監管層面而言，醫院可設置專門的監管系統來保障醫院高效有序地運營；政府也應充分發揮監管職能，可通過隨機抽查方式對不同層級醫院進行監測，發現其存在的問題并督促改正，同時建立追蹤系統，對整改的醫院進行實時追蹤以保證問題的徹底解決。當然，在監管過程中，政府也可發現制度本身存在的問題繼而調整以確保其合理性與適用性，從而發揮出分級診療制度的最大價值。

2.3 功能實現

2.3.1 轉診流程角度，安全高效便捷

依托互聯網技術不僅可以簡化轉診手續、提高工作效率，同時考慮到醫院信息數據的安全性問題，利用VPN實現醫療機構間的互訪，通過賬號設密登錄形式進行信息共享，最終達到安全傳輸信息數據的目的。當然，為進一步完善醫院的保密工作，醫院可安裝網閘保密屏障并同步更新數據，最終實現資源共享和風險規避的雙重效益。在“互聯網+醫療”背景下，上下級醫院借助大數據平臺實行雙向轉診，為保證轉診規范有序進行，政府應發揮主導作用，多聽取醫療機構的意見并與之充分協商，通過政策、資金支持以不斷健全轉診機制。

2.3.2 資源配置角度，實現合理共享

“互聯網+”技術應用于分級診療有利于實現醫院間的交流協作和醫療資源的合理配置。借助大數據平臺采集健康信息、共享電子病歷、建立綜合性的醫療數據庫，有利于加強醫療信息化管理[8]。構建上級醫院與基層醫療機構之間的信息共享交換機制，合理配置醫療資源，有助于為基層群眾提供優質、高效、便捷、連續的雙向轉診醫療服務[9]。

2.3.3 醫院管理角度，服務高效

“互聯網+醫療”模式下，醫院可進行信息化平臺建設，可以利用手機客戶端簡化轉診流程、利用網絡進行遠程醫療會診、利用數據庫同步更新患者信息并實時追蹤，這些都將降低患者二次入院的幾率，一定程度上減輕醫生的負荷。從醫院的管理層面考慮，將互聯網技術應用于分級診療的運行對提高醫院的工作效率和服務水平都大有裨益。

2.3.4 政府職能角度，監管規范有序

互聯網技術下的分級診療運行離不開政府的監管。醫院運營的每一環節都應有強大的數據支撐和可追溯功能，政府相關部門有對醫院進行實時監督、完善醫院管理、充分保障各方權利落實的責任[8]。政府在防控和管理上發揮著重要作用，通過對醫院監管發現政策的不足并及時調整以惠及更多的民眾，這對醫院、患者來說都具有積極意義。

3 保障“互聯網+醫療”模式下分級診療運行的對策

3.1 依托“互聯網+”技術，建立醫聯體，不斷健全轉診機制

醫聯體是基層醫療機構與上級定點醫療機構上下聯動的協作團體。醫聯體內醫院相互轉診能夠提高轉診效率，不影響醫院效益、不損失病源，同時能夠最大限度地使用醫療資源和滿足患者的就診需要[10]。通過構建醫聯體，依托“互聯網+”技術，使不同層級的醫療機構在設備使用和技術交流上能夠發揮最大化效益，真正實現了醫療機構間的“上下聯動”，這對規范醫院轉診流程、完善轉診機制具有積極意義。

3.2 合理配置醫療資源，完善醫療服務體系

3.2.1 人才方面

(1)著重全科醫生培養，做好“守門人”工作

提高基層醫療機構衛生服務水平是分級診療亟待解決的首要問題。可設立全科醫生制度，簽約家庭醫生，使其充分發揮“守門員”作用，以有效改變當前無序就醫狀態[2]。當前，全科醫生的培訓尤為重要，可通過邀約專家授課、赴上級醫院學習、理論知識和實踐操作技能同步進行等途徑來實現，最終不斷獲取患者的信任感。

(2)制定有效激勵機制，鼓勵優秀醫務人員下沉基層

政府和醫院可制定一些激勵政策，如提高醫生薪資待遇、提高崗位晉升幾率來鼓勵優質醫務人員下沉基層。進一步放寬醫生多點執業，鼓勵上級醫院醫生到社區衛生服務機構執業，或通過派遣醫生到社區衛生服務機構當“責任醫師”等形式加強醫院人才的縱向流動，實現醫療機構間的互聯互通[11]。

3.2.2 設備層面

(1)提高基層醫療機構硬件設備水平

基層醫院在醫療設備配置上處于落后地位，這也是大部分患者不愿赴基層就診的主要原因。提高基層醫療機構的硬件設施水平是當前亟需解決的問題，這需要政府給予一定的資金支持，也需要上級醫院充分發揮出醫聯體的優勢給予一定的幫扶。

(2)構建網絡服務信息平臺，實現遠程醫療會診

在大數據、云計算背景下，通過建立遠程影像診斷服務平臺，提供遠程診斷及會診應用，從而實現跨區域的醫療協同，優化醫療資源整合，從而更好的實現預約診療、遠程會診、轉診轉檢和雙向轉診的快捷實施[12]，方便患者就醫，為分級診療格局的形成助力。

3.3 線上線下同步宣傳，增強全民制度意識

加大對分級診療制度的宣傳力度，提高全民醫療健康意識。要全面動員，通過宣傳、教育等手段讓民眾理解信任基層醫院，促進患者思維的轉變和科學就醫習慣的養成[13]。可采取線上與線下相結合方式，如通過網絡視頻、專家講座、分發宣傳冊等方式不斷增強居民制度意識，提高大眾對基層醫療機構的信任度，遏制“小病大看”現象，避免資源浪費。

3.4 充分發揮政府主導作用，加大對基層醫院的扶持力度

3.4.1 政策傾斜，醫保發揮好“杠桿”作用

醫保機制是當前建設分級診療的重要引導機制，發揮醫保制度合理分流的就醫需求“指揮棒”作用，有利于分級診療模式的建立與實施[14]。為遏制“小病大看”現象，國家可予以基層醫療機構相應的政策傾斜，鼓勵更多的患者赴基層就診。同時，發揮好醫保的“杠桿”作用，通過階梯差形式提高基層醫療機構的報銷比例，推動醫療分流局面形成。

3.4.2 加大資金扶持力度，積極引導社會力量投入到基層醫院建設

資金是醫療機構運營的前提，特別是基層醫院，由于患者數量少，其資金來源有限，這就需要政府發揮好宏觀調控作用。政府應通過資金補助的方式加大對基層醫院的扶持，同時一些民營企業也可響應國家PPP號召，以參股等形式加入到基層醫療機構的建設中來，予以基層醫院一定的資金支持。

分級診療制度依托互聯網技術是大勢所趨，能夠有效遏制我國看病“亂、難、貴”的現象。但本文側重于理論分析，缺乏實證研究，后續將進一步探討。