政策工具視角下我國醫聯體相關政策量化研究

湯少梁，斯穎航

(南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇 南京 210023)

李克強總理曾說：“醫聯體是一項重大民生改革舉措，中醫講‘通則不痛’，我們就是要通過醫聯體讓優質醫療資源上下貫通，提升基層醫療服務能力，破解群眾看病之‘痛’”[1]。醫聯體即醫療聯合體，是指將同一區域內的醫療資源整合在一起，目的是為了解決百姓看病難的問題[2]。通過醫聯體，患者可以實現就近就醫、便捷看病、獲得全面服務、節省醫藥費用等服務，提升患者的就醫體驗。因此，我國政府陸續頒布了一系列促進醫聯體建設的政策。本文利用政策工具，深入研究目前我國醫聯體相關政策對于各個利益相關者的側重點，為今后我國制定醫聯體相關政策提供一些建議。

1 政策工具理論

政策工具是達成政策目標的手段和途徑，是政府治理的核心內容。自20世紀80年代以來政策工具逐漸成為西方公共管理和政策科學研究的一個焦點主題[3]。其中政策工具主要包括X維度和Y維度兩方面的內容。

1.1 X維度

根據Rothwell和Zegveld[4]的經典分類，供給、環境和需求這三種基本政策工具構成了醫聯體政策二維分析框架的X維度。其中：需求型政策工具是指政府通過采取為醫聯體采購、外包等措施，減少外部因素的干擾和影響，進而拉動醫聯體快速發展；供給型政策工具是指政府通過對醫聯體給予人才、資金、技術等方面支持，不斷推動醫聯體的建設和可持續發展；環境型政策工具是指政府通過目標規劃、應對性措施等政策影響醫聯體發展的宏觀環境[3]。

1.2 Y維度

醫聯體系統維度一定意義上來說，單一的基本政策工具維度并不能完全描述醫聯體政策的所有特征。因此，本文將醫聯體政策的直接利益相關者作為Y維度進行分析，包括：政府、基層醫院、二級及以上醫院、醫生、患者。在分析醫聯體相關政策前，需要明確利益相關者之間的聯系和各自擔負的責任，見圖1。

圖1 利益相關者參與醫聯體的機制框架

在醫聯體中，政府是主導者，是醫聯體相關政策的制定者，政府通過制定相關政策來管理醫聯體，并直接影響著其他利益相關者的行動；基層醫院和二級及以上的醫院是實施醫聯體的重要組成部分，各級醫院和院內的醫生在醫聯體中發揮著中流砥柱的作用。在進行醫聯體時，它們必須要遵守政府相關政策，在此基礎上再進行相關合作，為患者提供醫聯體相關服務；患者是醫聯體政策的直接受益者，通過醫聯體，可以享受到有效率的醫療服務。又由于患者的醫聯體體驗是政府制定相關政策的出發點和落腳點，因此患者影響著政府制定醫聯體政策的制定。

一個政策的實施和落實必然需要通過多方利益者之間的相互協作，以達成目標任務。而政策文件作為醫聯體實施的基石，應聚焦于對政府、各級醫療機構、醫生、患者的側重點，而側重點則需要通過政策工具進行分析解釋。

2 數據分析

2.1 資料與方法

本研究主要基于政策工具理論，通過登錄“國家衛生健康委員會”官網，以“區域醫療聯合體”為關鍵詞，收集2014-2018年的13份政策文件，見表1。將收集到的文件進行內容分析并進行編碼(按“政策編號—具體條款/章節”進行編碼)，見表2。編碼結束后，錄入SPSS 24軟件進行統計分析，見表3、表4。

表1 2014-2018年醫聯體相關政策文件

表2 政策編碼表

表3 政策統計(X維度)

表4 政策統計(Y維度)

2.2 統計分析

2.2.1 X維度

由表3可知，從3種基本政策工具使用頻率看：環境型政策工具占比最高，為55.8%；供給型政策工具占了34.9%；需求型政策占比最低，僅為9.3%，反映我國醫聯體政策體系中存在需求型政策工具嚴重不足，供給型政策工具適中，環境型政策工具稍過溢的現狀[5]。從同類型政策工具的內部構成看：環境型政策工具中，目標規劃、政策法規、應對性措施使用頻率非常高，合計占了環境型政策工具的91.8%。而稅收法規與醫保支持使用較少，僅占8.2%；供給型政策工具中，內部構成比例較為均衡；需求型政策工具中，內部各構成比例均偏少，其中示范項目工具使用較多，而公共采購和服務外包工具從未使用。

2.2.2 Y維度

在X維度分析的基礎上，引入利益相關者的Y維度，由表4可知：醫聯體政策針對各級醫院的比重較高，其中基層醫院為30.3%，二級及以上醫院為31.1%；針對醫生、患者比重相差不大，分別為14.3%、13.4%；針對政府的比重最少，為10.9%。

3 討論及建議

3.1 基本政策工具維度

3.1.1 提高需求型政策工具的拉動作用

需求型政策工具對醫聯體建設起拉動作用，然而其占比卻不到總的十分之一，說明目前我國醫聯體建設動力尚淺，建設力度還不夠大，政府在政策制定時需根據社會上各種需求，從而制定相應的政策來不斷拉動醫聯體的發展。在醫聯體的建設過程中，公共采購和服務外包是需求型政策工具的主要部分，這對于推動醫聯體的建設來講是必要的。因為公共采購和服務外包的政策支持可以減輕醫聯體內各級醫院的建設壓力，有利于提高各級醫院的積極性。然而在現已發布的政策中并未提及這些方面的內容，表明政府部門對醫聯體的服務需求不足，在一定程度上抑制了醫聯體的建設[5]，因此政府在制定相關政策時應著重加大這方面的支持力度。同時在價格補貼方面我國目前的政策只提及一次，這對于醫聯體的建設發展來說是極其不利的。政府應加大相關財政投入來拉動醫聯體建設，可以幫助各級醫院擴大經濟來源，穩定醫生的經濟收入，減輕患者經濟負擔，從而保障醫聯體建設的穩定發展。

3.1.2 繼續加大供給型政策工具的推動作用

供給型政策工具是推動我國醫聯體建設的一大抓手。分析顯示，在我國醫聯體政策工具中，供給型政策工具較為充足，占了三分之一，說明我國政府對醫聯體建設的支持仍有提高空間。醫聯體功能的發揮離不開任何一項供給型的支持，人才支持是醫聯體建設的基石，只有強壯的人才隊伍，醫聯體才能建設起來；增加科技信息支持有利于進行海量數據和應用請求的處理，保障區域內醫療衛生信息的聯動應用，極大地提高資源利用效率和醫療服務質量[6]；基礎設施建設為醫聯體建設提供了保障，可以為醫聯體創造出良好的建設環境；資源分配是醫聯體的重點，通過合理的資源分配可以有效整合醫聯體內各級醫院的醫療資源，以滿足患者的醫療需求，促進醫聯體的建設。但值得注意的是在公共服務方面的供給型政策相對較少，公共服務對于提高患者的醫聯體體驗至關重要，政府在這方面應進行政策傾斜，利用公共服務提高各級醫院醫療服務的輻射面，尤其是基層醫院的公共服務，可以增加患者社區基層首診的意愿。

3.1.3 適當降低環境型政策工具的影響力

我國在醫聯體建設過程中，運用最多的就是環境型政策工具，其中應對性措施和目標規劃最為顯著。通過應對性措施和目標規劃，為醫聯體的建設提供了指路燈，但值得注意的是過多的行政干預，會導致醫聯體參與者們的責任心不強、積極性較低，他們不是為了建醫聯體而參與，而是以為了完成某項任務的心態參加，那么結果將事倍功半[7]。因此，政府在環境型政策制定時需謹慎，切忌量多質低，并適當“簡政放權”，給予醫聯體自助管理權[8]。在日本，政府推行教學醫院負責制，保持醫聯體內各成員單位與衛生行政部門的隸屬關系不變，但將經營權完全下放給醫聯體，讓核心教學醫院承擔起辦醫角色，對人、財、物等資源實現一體化管理，達到資源配置最優化[9]。另外，醫保支持只提到過兩次，這是遠遠不夠的，因為醫保支持的力度與患者的利益直接關聯，并直接影響患者是否參與到醫聯體中。政策的制定應著眼于拉開基層醫院和二級及以上醫院間報銷水平差距，發揮醫保政策引導患者合理參與醫聯體的作用。稅收優惠在現有醫聯體政策中從未提及，而稅收優惠政策可以體現政府對醫聯體事業的支持和鼓勵，促進我國醫聯體的健康發展。因此，政府應對不同模式的醫聯體制定相應的稅收抵扣和稅收優惠政策，最大限度的激勵其他利益相關者參與到醫聯體建設中來。

3.2 利益相關者維度

3.2.1 平衡醫聯體各利益相關者的政策關注力度

通過Y維度的統計分析發現，我國醫聯體相關政策在利益主體之間的應用存在分布不均衡的現象。由于各利益主體在醫聯體建設過程中起到不同程度的作用，因此，在醫聯體的建設過程中，不能過分關注某一利益主體，必須要兼顧各利益主體的利益。但目前我國醫聯體政策工具超過一半關注的是各級醫院，對醫生、患者、政府的關注明顯不足。值得注意的是，雖然基層醫院和二級及以上醫院的相關政策比例差不多，但基層醫院比例仍比二級及以上醫院少，政府應改革調整當前政策，對基層醫院進行政策傾斜。此外，應加快建立醫生管理制度，制定著眼于醫聯體內醫務人員多點執業的具體制度安排和相應的激勵機制，從而加快醫生的合理流動。同時，建議在財政方面給予政策傾斜，支持全科醫師培養，造就適應醫聯體的全科醫學人才隊伍。在患者方面，應著眼于其利益需求，加強相關政策支持，讓患者們在醫聯體中可以享受到便捷轉診和醫保優惠。

3.2.2 明確醫聯體各利益相關者的側重點

醫聯體建設必須要做好內部分工協作，使大的醫院能夠舍得放，基層機構能夠接得住，百姓能夠愿意到基層去看病[10]。因此在推進建設醫聯體的過程中，需要明確各利益相關者所擔負的責任，然后依照各利益相關者的責任進行相應的政策支持和鼓勵。在醫聯體中，政府起主導作用，可以通過制定相關政策加強政府對醫聯體的宏觀管理，通過運行模式、管理機制、人事制度及財政撥付等一系列相關改革，打破利益藩籬，在更高層面上整合形成有機聯系的利益共同體[11]；基層醫院和二級及以上醫院在進行合作的同時，應注意協調彼此之間的利益，實現醫療資源的整合，推動醫聯體內各方醫院之間健康長遠的合作；醫生作為各級醫院實行醫聯體的具體實踐者，應提高自身的責任意識，自覺投身于服務患者的工作中，加強上下級醫生之間的合作，實現資源信息共享；同時，患者是醫聯體建設的直接受益者，患者應提高醫聯體相關政策的學習，積極參與到醫聯體建設中來，并督促醫聯體其他利益相關者的行動，維護好自身權益。通過明確醫聯體內利益相關者各自的責任，增強利益相關者的凝聚力，促使醫聯體成為一個榮辱與共的利益共同體和責任共同體[12]。