上海市兒科醫療服務及兒科醫聯體發展現狀分析

房 良，吳凌放

(1.上海市衛生和健康發展研究中心/上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200040；2.上海市衛生健康委員會，上海 200125)

兒童健康水平關系著國家的未來與家庭的幸福，是衡量一個國家居民健康水平的主要指標之一[1]。《“健康中國2030”規劃綱要》將嬰兒死亡率與5歲以下兒童死亡率作為健康中國建設中衡量健康水平的主要指標，并確定了嬰兒死亡率2020年降低到7.5‰、2030年降低到5.0‰；5歲以下兒童死亡率2020年降低到9.5‰、2030年降低到6.0‰的目標，同時提出了“實施健康兒童計劃，加強兒童早期發展，加強兒科建設，加大兒童重點疾病防治力度，擴大新生兒疾病篩查，繼續開展重點地區兒童營養改善等項目”的健康中國建設任務[2]。隨著兩孩政策的全面實施以及高層次、多樣化的兒科醫療需求的不斷增加，兒科醫療服務面臨的壓力和挑戰也在不斷加大。我國兒科醫療資源相對短缺[3]，優質兒科資源供應比較緊張，兒科醫療服務供給與需求之間存在較大差距。兒科醫療服務供給是社會關注的熱點，也是我國當前醫療服務供給中相對薄弱的環節。上海的兒童健康水平較高，兒科優質醫療資源相對集聚，2017年1月，《國家衛生計生委關于設置國家兒童醫學中心的函》正式印發，明確設置國家兒童醫學中心(上海院區)，由其承擔提升我國兒童健康發展水平、優化優質兒科醫療資源區域布局、有效提高兒科醫療服務能力、發揮優質資源輻射效應的作用。本研究以上海為例，分析上海市兒科醫療資源配置與服務體系的特點與問題，以期為“健康中國2030”背景下，推動我國兒科醫療的發展提供參考。

1 上海市兒童健康水平

嬰兒死亡率(infant mortality rate，IMR)是衡量兒童健康水平的主要指標之一[4]，是指嬰兒出生后不滿周歲發生死亡的人數與出生總人數的比率[5]。本研究將上海市2013-2017年嬰兒死亡率與全國嬰兒死亡率平均水平、經濟合作與發展組織(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)國家嬰兒死亡率平均水平進行了橫縱向比較。從橫向比較來看，2017年上海嬰兒死亡率為3.71‰，優于全國和OECD國家的平均水平，當年嬰兒死亡率控制的較好；從縱向比較來看，2013-2017年上海和全國的嬰兒死亡率均持續走低，相比2013年，2017年上海嬰兒死亡率下降約2個千分點，連續5年上海嬰兒死亡率均優于全國和OECD國家的平均水平。從變化趨勢也可以看出，2013-2017年我國嬰兒死亡率雖然均高于OECD國家平均水平，但是嬰兒死亡率下降趨勢明顯，已經接近于OECD國家的平均水平。全國和上海的嬰兒死亡率均處于持續改進狀態，而OECD國家的嬰兒死亡率則處于相對穩定狀態，5年時間變化較小(圖1)。從與全球主要發達國家嬰兒死亡率的比較來看，2017年上海的嬰兒死亡率優于美國、英國、加拿大和法國當年的嬰兒死亡率，與德國、澳大利亞、以色列等嬰兒死亡率較低的國家也較為接近(圖2)。綜合來看，上海的嬰兒死亡率控制已達到國際領先水平。此外，結合2013-2017年上海與天津2個直轄市7歲以下兒童保健管理率的變化來看，2017年上海7歲以下兒童保健管理率為99.5%，連續5年時間均保持在99%左右(表1)，高于同為直轄市的天津市的水平。上海兒童健康、兒童保健管理優勢明顯，均處于較高的水平。

圖1 2013-2017年上海嬰兒死亡率[6]與全國[7]、OECD國家[8]平均水平比較

圖2 2017年上海嬰兒死亡率與全球主要發達國家水平比較[6，8]

表12013-2017年上海[6]與天津7歲以下兒童保健管理率[9]%

年份上海天津201398.892.1201499.591.8201599.293.3201699.493.8201799.594.0

2 上海市兒童專科醫院醫療服務提供

2.1 上海市兒科醫療服務現況與變化

2017年，上海市兒童專科醫院診療人次651.57萬人次，占當年診療總人次的2.4%，入院12.54萬人次，占當年入院總人次的3.0%。從變化趨勢來看，2013-2017年上海市兒童專科醫療服務需求增加趨勢明顯，相比2013年，2017年上海市兒童專科診療人次增加140.33萬人次，增長27.4%，入院人次數增加4.04萬人次，增長47.5%；每百診次入院人數也呈現明顯的增長趨勢，相比2013年，2017年上海市兒童專科醫院每百診次入院人數增加0.26人次，增長15.7%(見表2)。2013-2017年上海市兒童專科醫院兒科醫療服務變化情況一方面說明上海市兒科醫療服務需求不斷增加，增長迅速，兒科醫療資源與兒科醫療服務體系面臨的壓力也在不斷加大；另一方面也反映出上海市兒科醫療服務的水平與能力，能夠勝任這樣大規模的兒科醫療服務需求，在保障兒童健康、維護兒童成長方面發揮了極為重要的作用。

表2 2013-2017年上海市兒童專科醫院兒科醫療服務變化[6]

2.2 兒科醫療服務與其他地區的比較

為更加全面地反映上海市兒科醫療服務的發展情況，本研究通過區域比較的方法，選取同為直轄市的北京和重慶2013-2017年兒童專科醫院兒科醫療服務量的變化，與上海市兒科醫療服務供給進行對比。從兒科診療人次數的比較來看，2013-2017年北京、上海、重慶3個直轄市的診療人次數均有不同程度的增加，上海市與重慶市兒科診療人次數增長趨勢明顯，北京市略有波動。在京、滬、渝3個直轄市兒童專科醫院兒科診療人次方面比較中，北京市的診療人次數最多，但上海市的兒科診療人次數已經在趕追北京，2017年京、滬兒科醫療服務量已接近持平(見表3)；入院人次方面，2013-2017年北京、上海、重慶3個直轄市的兒科入院人次數均呈現明顯的增長趨勢。在京、滬、渝3個直轄市兒童專科醫院兒科入院人次數的比較中，北京市的兒科入院人次數最多，但上海市的兒科入院人次數已經趕超北京，2017年上海市兒科入院人次數在3個直轄市中最多(見表4)。地區之間的比較進一步反映出上海市兒科醫療服務需求增長的明顯趨勢以及兒科醫療服務體系承受的突出壓力。這對上海市兒科醫療服務供給能力也提出了更高標準的要求，上海市兒科醫療服務體系的運行也面臨著更嚴峻的考驗。

表3 2013-2017年京、滬、渝兒童專科醫院診療人次數比較[6，10，11] 萬人次

表4 2013-2017年京、滬、渝兒童專科醫院入院人次數比較[6，10，11] 萬人次

3 上海市兒科醫療聯合體特點

2016年，基于地域空間格局的上海市東、西、南、北、中五大區域兒科醫聯體(包括兒科聯合團隊)均已啟動。其中，在東部建立以上海兒童醫學中心與浦東、奉賢為主體的兒科聯合團隊；在南部形成以復旦大學附屬兒科醫院與徐匯、閔行、金山、松江、青浦為主體的兒科聯合團隊；在西部形成以上海市兒童醫院與靜安、普陀、長寧、嘉定為主體的兒科聯合團隊；在北部形成新華醫院與虹口、楊浦、寶山、崇明為主體的兒科聯合團隊；在中部形成瑞金醫院與黃浦為主體的兒科聯合團隊。綜合來看，上海兒科醫療聯合體具有如下特點：

3.1 基于空間地域分布實現了兒科醫療服務的廣泛全面覆蓋

依托相對充足的兒科醫療資源，結合三級兒童專科醫院以及以兒科專科特色見長的綜合醫院的醫療供給特點與空間分布，上海市根據區域分別組建了兒科醫療聯合體，在區域范圍上實現了相對全面的覆蓋，相對有效地保證了兒科醫療服務的可及性，形成專科醫院和優勢醫院支撐區域醫療中心、區域醫療中心支撐社區衛生服務中心的格局，五大區域兒科聯合團隊的建立是上海市兒科聯合體的顯著特點。

3.2 優質資源集聚為上海市兒科醫聯體的運行提供了有力依托

作為一座匯聚中西方文化交融的超大型城市，上海集聚了優質的兒科醫療資源、兒科教育資源及信息資源，同時良好的營商環境也為社會辦醫提供了廣闊的發展前景。從兒科醫療資源的布局來看，上海市擁有三級甲等兒童專科醫院3家，以兒童專科見長的綜合醫院1家，同時擁有高等醫學院校及開設有醫學院校的綜合高校5所。這些集聚的優質資源為上海市兒科醫聯體的運行提供了強有力的支撐。

3.3 機制健全是影響上海市兒科醫療聯合體緊密型建設的主要因素

相比全國其他地區，上海市兒科醫療聯合體的起步雖然相對較早，但面臨的健全機制方面的問題同樣非常突出。這些機制問題主要包括兒科人才培養機制、兒科醫療聯合體的激勵與競爭機制、雙向轉診機制、醫療機構協調機制、保障機制(兒科服務定價、多部門協調)等內容。兒科醫療資源的有效整合與健全的運行機制是兒科醫聯體功能發揮的兩個必要因素。上海市目前在空間地域分布上實現了兒科醫療服務的廣泛全面覆蓋，進一步健全兒科醫聯體的運行機制、加強兒科醫療聯合體的緊密型聯系變得更加迫切。

3.4 承擔區域輻射功能與滿足本市兒科醫療需求的雙重職能

上海市作為全國優質兒科醫療資源集中的地區，不僅承擔著滿足本市兒科醫療服務需求的職能，同時從全國兒科醫療的發展來看，上海市還承擔著對于全國和華東地區兒科醫療事業和兒童健康保障的輻射和引領作用。以復旦大學附屬兒科醫院與上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心為聯合主體設置國家兒童醫學中心(上海院區)[13]，進一步明確了上海市在全國兒科醫療事業發展中的影響和地位。國家級兒科醫療中心與市級兒科聯合體并行發展，對上海而言，既是機遇又是挑戰，也是上海市兒科醫療聯合體系中的一個明顯特點。

3.5 面臨著兒科醫療服務需求質和量持續增加的壓力

上海市的兒科醫療服務需求具有體量大、增長快、持續性的特點，這在一定程度上與上海承擔區域輻射功能及滿足本市兒科醫療需求的雙重職能有關，既要滿足本地兒科醫療服務需求，同時，對外省市兒科醫療就診需求也有較強的輻射作用。2013-2017年上海市兒童專科醫院年均診療人次年均增長率為6.2%，入院人次年均增長率為10.2%，每百診次入院人數年均增長率3.7%，兒科醫療服務需求持續增長趨勢明顯。這對兒科醫療保障能力提出了更高的要求。

4 存在的問題

4.1 雙重職能定位下的兒科醫療需求保障壓力增加

上海市兒科醫療資源不僅承擔著滿足本市兒科醫療服務需求的職能，同時伴隨外來流動人口的不斷涌入、在滬外籍常住人口的不斷增加以及地域輻射作用的不斷增強，上海市兒科醫療體系面臨的服務需求的多樣性、多層次化特點日益突出，兒科醫療供給承擔的壓力與負荷也越來越大。國家兒童醫學中心的建立使得上海同時承擔著對于全國和華東地區兒科醫療事業與兒童健康保障的引領和輻射作用，如何在有效發揮輻射作用的同時保障本市兒童醫療服務需求，是上海市兒科聯合體運行過程中面臨的突出挑戰。

4.2 5個醫聯體的橫向合作機制有待加強

由于5家兒科聯合體牽頭醫院兒科發展實力和特色存在一定的差異性，兒科醫療服務的供給能力也并不均一，對于區域醫療聯合體的帶動和輻射作用在一定程度上無法實現均衡發展。同時，上海市域交通便捷，居民就醫的自主選擇空間較大，就醫的流動性也很強，就醫行為并不完全限定在各醫聯體覆蓋范圍內，各個醫聯體面臨的兒科醫療服務負荷也會出現差異。從推動區域協同發展、提升全市兒科綜合發展水平而言，如何在5個兒科聯合體之間建立橫行的合作機制以及利益分配機制成為上海市未來兒科聯合體發展面臨的又一挑戰。

4.3 兒科醫聯體運行的相關保障機制尚需健全

兒科醫療人力資源短缺是我國兒科醫療服務發展面臨的突出問題。面對兒科醫療需求的不斷增加，上海同樣存在兒科醫師短缺的問題，主要表現在3個方面：一是兒科醫師的總量相對短缺，兒科醫師的數量無法滿足兒科醫療服務需求增長的需要；二是兒科醫師的區域分布差異明顯，特別基層兒科醫師力量最為薄弱；三是兒科人力資源存在一定程度的流失；四是存在不同醫療機構、不同區域間對于兒科人力資源的“虹吸”現象，包括三級醫院對于二級醫院、上海對于外省市兒科醫療人力資源的“虹吸”。此外，由于兒科醫務人員工作量過大、職業風險相對較高、薪酬待遇過低的問題導致兒科醫務人員流失、人才招聘和引進困難，兒童健康服務項目價格與成本不完全匹配，導致兒科醫務人員勞動價值得不到充分體現。這些因素成為上海市兒科醫聯體建設面臨的重要挑戰和制約。

5 建議

5.1 探索國家級兒童醫學中心與市級兒科醫聯體的合理運行機制

國家級兒童醫學中心的設立是對上海市兒科醫療資源的進一步提升和優化，推動了上海市兒科醫療事業發展向新的制高點邁進，為上海市兒科醫療的發展提供更多的保障機制。上海目前具備了“國家級-市級-區級-基層”的兒科醫療服務體系，這樣的兒科醫療服務體系特點為上海市兒科醫療聯合體的運行提供了更加優越的條件，在未來兒科聯合體建設中，應該緊抓國家級兒童醫學中心建立的優勢，有效地實現國家資源與上海資源的融合，提升上海市兒科醫療發展水平的綜合實力[14]。

5.2 有效發揮社會辦醫在兒科醫療服務中的作用

上海的營商環境較為優良，在吸引外資、社會資本方面具有較為優越的條件，為社會辦醫的發展提供了良好的條件。目前的兒科聯合體多以公立醫療機構為主，社會辦兒科醫療機構的積極性的調動還相對不足。由于兒科醫療資源具有一定的短缺性，以公立醫院為主體的兒科聯合體可以更多地承擔對于兒童基本醫療需求的保障，著眼于保障基本兒科醫療服務需求。市場競爭比較充分、個性化需求比較強的兒科醫療服務可以更多發揮社會辦醫力量，從而充分保障兒科醫療服務的需求、調動醫療服務市場的活力。上海市可以基于當前社會辦醫兒科服務的基礎，探索將社會辦醫兒科醫療機構納入到兒科聯合體的建設中，一方面可以活躍醫療服務市場，增強對于社會辦醫力量的鼓勵；另一方面，可以緩解公立醫療機構的壓力，推動兒科醫療資源的有效利用。

5.3 通過橫向合作進一步增強兒科醫聯體的緊密性

由于5家兒科聯合體牽頭醫院在兒科發展實力和特色方面存在一定的差異性，對于區域醫療聯合體的帶動和輻射作用在一定程度上無法實現均衡化，當前各個兒科醫聯體中不同等級醫療機構在服務、管理、學科方面的縱向合作正在得到不斷加強，從推動區域協同發展、提升全市兒科綜合發展水平而言，加強5個兒科聯合體之間的橫向合作機制變得更加迫切，特別是完善利益分配機制，加強兒科醫聯體的網絡化合作，實現各個兒科醫聯體的優勢互補和合作共贏。

5.4 建立適應兒科醫聯體運行需要的激勵約束機制

在兒科醫聯體運行過程中，調動醫療機構、兒科醫務人員的積極性是保障兒科醫聯體有效運行的重要一環。結合國外研究經驗來看，合理的利益分配機制與有效的激勵機制不僅會提高醫療聯合體的運行效率，同時通過這種激勵機制的構建也會降低醫療支出[15]。建立適應兒科醫聯體運行需要的激勵約束機制，一方面需要合理體現兒科醫務人員的勞動價值，制定符合兒科醫療特點的醫師薪酬制度；另一方面需要合理核定兒童健康服務項目定價，完善對于兒科醫療的運行補償機制。同時，還需要進一步明確界定兒科醫聯體內各級醫療機構的職能定位，調動牽頭醫院和基層醫療機構的積極性，為兒科聯合體的發展提供有力的保障機制。