基于SWOT分析的家庭醫生服務簽約模式研究

陳皓陽，陳志全，曹志輝

(1.華北理工大學研究生學院，河北 唐山 063210；2.華北理工大學附屬醫院，河北 唐山 063000)

目前全球50余個國家正在施行以全科(家庭)醫生為主體的分級診療制度，該制度已被證實能夠切實提升醫療衛生服務體系整體的質量和水平，有效地利用和整合衛生資源、降低患者醫療費用、改善全民健康狀況。人口老齡化、城鎮化和慢性病給我國醫療衛生事業提出了新的挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式難以滿足群眾對長期、連續健康照顧的需求[1]。為提升我國居民全方位健康服務，2016年國務院發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，將家庭醫生簽約服務上升到國家戰略層面，使得其發展有了明確的目標。同時，部分地區結合自身實際進行了有益探索，并取得了一定的成效。

本研究采用SWOT模型，分析目前國內3種主要的家庭醫生簽約服務形式，并對其實踐中存在的問題進行探討，提出相應的策略措施，為進一步推動家庭醫生簽約服務制度的發展和完善提供參考。

1 家庭醫生簽約服務

1.1 家庭醫生簽約服務的概念

“家庭醫生簽約服務”的概念是指以人為中心，以維護和促進整體健康為方向，以居民健康為導向，面向家庭和社區，綜合社區醫生、鄉村醫生、全科醫生、公衛人員等各類醫療衛生人員，有效整合基層衛生資源，通過與居民簽訂雙向自愿的醫療衛生服務協議，為居民提供基本預防保健服務和常見病、多發病診療的基層醫療衛生服務模式[2]。

1.2 家庭醫生簽約服務的內容

家庭醫生團隊為居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理這三類服務。基本醫療服務涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。各地根據服務能力和需求，設定基本醫療和公共衛生服務在內的基礎性簽約服務內容，向所有簽約居民提供服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等[3]。

1.3 家庭服務簽約的必要性

第六次全國人口普查數據顯示，2010年我國60歲以上老齡人口為1.78億，占總人口的13.26%[4]。據民政部發布的《社會服務發展統計公報》數據所示，到2017年末，全國60周歲及以上老年人口共計24,090萬人，占總人口的17.3%。社會老齡化的加速到來，使得老齡人口的照料和護理問題日益突出。

在現行醫療服務體系下，居民看病貴、看病難、看病煩問題仍然比較嚴重，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀的現象較為普遍。為解決此問題，家庭醫生簽約服務將基本醫療和基本公共衛生服務整合實施，以健康管理為主要內容，提供個性化服務和預約診療及轉診服務可促進社區首診制度的落實，有利于完善衛生服務供給系統，緩解無序就醫現象。

2 家庭醫生簽約服務主要形式及SWOT分析

2.1 國內幾種主要家庭醫生簽約的服務模式

目前國內主要包括社區團隊型、組合簽約型、鄉村簽約型3種簽約服務模式，見表1。

2.2 典型地區的SWOT分析

2.2.1 “社區團隊型”——以北京為例

2010年，北京率先開展了家庭醫生簽約服務試點。2011年，為推動家庭醫生簽約服務工作的施行，審議通過了《北京市社區衛生家庭醫生式服務工作方案》。2016年4月，中央深化改革領導小組出臺了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，北京在“片兒醫”團隊的基礎之上，確立了服務網格化的原則，以居委會為單位成立了家庭醫生服務團隊。全科醫生、社區護士、預防保健工作者和其他專業技術人員是主要的團隊成員。

表1 家庭醫生簽約服務3種模式的特點及代表地區

優勢(Strengths)：基于社區建立的家庭醫生團隊，能夠更清晰地了解轄區居民情況，依據居民的實際健康需求及其主要健康問題，對人群進行分類，做到“底數清”。患者不僅僅是單純診療疾病，而是接受家庭醫生的健康管理。團隊成員可以為簽約居民提供持續、全面的綜合醫療保健服務，簽約居民能享受到門診咨詢、社區護理、健康宣教、社區體檢、入戶醫療等優質服務。

劣勢(Weaknesses)：當責任劃分不清時，團隊成員在工作上會出現相互推諉，消極懈怠的情況。此外，基層醫療機構還承擔著復雜的公共衛生工作，團隊中的醫務人員很多都身兼數職，使之分身乏術，不能完全滿足簽約居民的醫療服務需要。

機會(Opportunities)：《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》要求為家庭醫生的非醫療工作事務進行減負，同時加強機構內部的分工協作并采用基于信息的評估方法和標準工作等效的方法，提高家庭醫生簽約服務考核的準確性，便于明確團隊成員各自分工，提供精細化的簽約服務。

威脅(Threats)：實際操作中，居民簽約與否和轉診的關系不大，對于沒有簽約的居民，也同樣進行轉診；同時由于居民就診的便利性和居民對于疾病的重視程度，致使對患者就診方式的約束力不高，導致居民簽約意愿不強[5]。

2.2.2 組合簽約型——以上海為例

2007年，上海市在5個區進行家庭醫生簽約服務的試點工作。2010年，該市開始全面推動家庭醫生簽約服務，逐步試點和開展家庭醫生首診制度。其家庭醫生簽約服務最顯著的特征是實施了“1+1+1”組合式簽約。組合式簽約體現在居民先選擇1家基層醫療衛生機構進行家庭醫生服務的簽約，再挑選1家區級醫院、1家市級醫院進行簽約，構成累進式的簽約組合，在組合內可自由就診。同時，為提高居民簽約積極性，三級醫院診療號源的50%和診療時間的前50%會優先向簽約居民開放。

優勢(Strengths)：為簽約居民家庭提供了一站式的健康服務，通過和上級醫院建立起的綠色轉診通道，簽約居民享有優先就診的服務。由于家庭醫生更了解大醫院的技術專長，使居民就醫問診更具有目的性和針對性。患者出院后家庭醫生可根據簽約居民具體情況，開具“長處方”和“延伸處方”，減少了患者往返醫療機構次數，增強了簽約居民的簽約獲得感，提升了患者對家庭醫生的依從性。

劣勢(Weaknesses)：簽約居民只能選擇組合里的二級和三級醫院，這限制了居民的自由選擇的權利，居民在簽約時會有所顧忌，影響簽約順利發展；信息化共享平臺建設步伐遲緩，缺乏對患者就診信息共享，家庭醫生無法了解簽約居民既往就診信息，重復性檢查較多，使得患者的就診體驗下降。

機會(Opportunities)：《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》《國務院關于印發“十三五”衛生與健康規劃的通知》提出了具體要求，要發揮信息化的支撐作用，構建完善的區域醫療衛生信息平臺，設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構等，實現區域資源共享，多舉措為家庭醫生團隊提供強力的技術支撐。

威脅(Threats)：不同級別醫療機構仍呈獨立發展狀態，一體化體系的構建缺乏系統性、協同性。基層醫療水平較低，可利用的服務資源有限，可采取的服務手段受限，導致家庭醫生成為向上轉診的“代理人”，無法實現基層首診的功能定位。

2.2.3 鄉村簽約型——以安徽定遠為例

2015年，安徽省選取15個縣作為首批試點地區，開展家庭醫生簽約服務和縣域醫療服務共同體的建設，并以定遠縣作為典型地區，推行以縣級醫院為主體、中心衛生院和鄉鎮衛生院為兩翼、村衛生室為基礎的縣鄉村一體化管理。中心(鄉鎮)衛生院與村衛生室聯合開展家庭醫生簽約服務，采用醫共體按人頭總額預算包干的支付方法，把縣鄉村三級醫療機構的“利益”緊緊聯結在一起。使其形成服務、管理、責任、發展的共同體，形成立體、三維的新型農村醫療衛生服務網絡，使村民得到覆蓋全生命周期的、連續的、協同的醫療衛生服務。

優勢(Strengths)醫保資金全部按人頭總額預付給醫共體牽頭單位，收支結余按比例分成，增加了各級醫療工作者的收入，提高了工作積極性；扭轉了以往鄉村醫生“重治輕防”的醫療理念，將簽約對象作為健康管理人群主動地提供健康服務，能夠更好地將簽約服務做實落地；激活了縣鄉村三級聯動機制，基層醫療服務能力得到提升，有效的改善了居民的醫療診治環境。

劣勢(Weaknesses)：部分村民文化水平較低，加之村醫和村民的人際關系緊密，會出現使村民在尚不了解服務內容的狀況下就進行了簽約；由于雙方信息獲取不對稱，權利和義務不明晰，村民無法充分發揮監督的作用，“簽而不約”的現象較為嚴重；現行農村衛生人員編制具有較大局限性，鄉村醫生身份無法確認，待遇和養老得不到有效保障。后備人員較為匱乏，素質偏低，年齡結構老化等問題普遍存在。

機會(Opportunities)：《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》《健康中國2030規劃》鼓勵發展建設農村醫療衛生服務體系，形成縣鄉村三級醫療網絡；健全基層醫療衛生人才培養制度，逐步完善基層醫療衛生人員的學校教育、畢業后教育和繼續教育制度，為基層提供全方位的人才保障。

威脅(Threats)：村衛生室和上級醫院基本藥物目錄存在差異，無法銜接下轉患者和慢病患者的基本用藥需求，給患者帶來了不便，影響其簽約積極性；為簽約對象提供的上門服務存在一定的醫療風險(藥物過敏、病情突變)，此領域缺乏明確的法律規定，易產生醫療糾紛。

3 家庭醫生簽約服務存在的共性制約問題

3.1 相關政策不完善

目前我國的家庭醫生簽約服務已初具規模，已經有27個省(區、市)印發關于加快家庭醫生簽約服務建設的指導性文件或實施方案[6]，但是政府配套政策并不健全。首先，缺乏引導群眾合理就醫的政策。在基層首診、分級診療上政府尚未作出強制性的要求，不同醫療機構之間的上下轉診也欠缺明確的規定。其次，家庭醫生簽約機制仍然處在推廣試點的起步階段，各地家庭醫生的實施模式還未成型，沒有建立起完備的法律保障體系。最后，醫療保險對不同醫療機構報銷比例差距不大，不能體現出到基層就診的優勢，未充分發揮醫保引導和調節居民就醫選擇的作用。

3.2 居民對基層首診的認識不足

當前我國每百名門急診患者中的住院人次約4.5人，也就意味著95%以上的門急診患者在基層機構便可以得到有效的救治。這表明居民公共衛生知識和自我健康管理能力不強，對疾病治療的認知顯著高于預防干預的理念；患者缺乏對基層醫療機構的服務內容、服務性質和雙向轉診制度的認識，并通常具有就醫趨高的心理傾向[7]。

3.3 醫療機構基礎條件落后

我國的醫療資源總量不足，分布不均，醫療資源集聚在大城市的大醫院之中。基層醫療機構現有的醫療設備不能滿足居民的日益增長的衛生服務需求。甚至對常見病的常規檢查，都缺乏相應的醫療診察設備，倒逼居民到上級醫院進行常規檢查。同時，社區醫療機構信息化建設相對遲緩，社區居民健康檔案尚未實現電子規范化。由于沒有統一聯動的信息系統，不能共享患者的診療信息，家庭醫生無法對轉診患者的健康狀態進行全面及時地跟蹤，各部門仍處于“信息孤島”的狀態，使得機構間的上下轉診出現了脫節現象。

3.4 家庭醫生數量少，素質偏低

截至2016年底，在中國注冊的全科醫生有209,000人，占執業(助理)醫師的6.6%，每萬人口只擁有1.51名全科醫生。而德國和澳大利亞每萬人口擁有超過15名全科醫生。在質量方面，基層臨床醫生的學歷相對較低，擁有本科及以上學歷的不足40%[8]，且大多數人沒有接受過嚴格和標準化的住院醫師培訓，其能力遠遠不能滿足居民的衛生服務需求。健康產業的重要性和衛生服務的專業性要求全科醫生接受高標準的培養，即5年的臨床醫學(包括中醫)本科教育，以及3年的全科醫生規范化培訓。這些因素共同造成了家庭醫生質量低下和供應不足的問題，影響了家庭醫生簽約服務的質量和水平。

4 對策與建議

4.1 完善配套政策，加強規范建設

政府應出臺相關政策，明確各級醫療服務機構的職能，制定嚴格統一的轉診制度，促使基層衛生服務機構與醫院進行“雙向互動”；要開展更深入的實踐調研，探索各種配套政策，如薪酬體系和執業政策，充分保證家庭醫生的利益，調動他們的工作積極性，確保家庭醫生隊伍的整體活力和服務水平。醫保部門應進一步拉開醫保支付比例，增加醫保在基層的報銷比例[9]，引導居民將慢性病、常見病的診療活動下沉到基層；對按人頭付費、按總額付費、按病種付費、按服務單元付費等多種醫保改革方式進行探索，強化醫保的支付和引導作用。

4.2 培育健康理念，構建良好的就醫秩序

要加強對家庭醫生簽約服務的宣傳及推廣力度，提高全民對該服務的認知。特別是對農村和社區居民，可通過公示家庭醫生信息、健康教育、輿論引導等方式培養居民的預防保健理念，通過長效的、體系化的健康生活方式認知培育，使居民真正將健康生活內化為自己的情感認同、思維方式，最終外化為自覺的健康行為，構建同家庭醫生之間雙向、互通的信任機制，樹立“小病在社區，大病進醫院”的就醫意識。

4.3 優化供方建設，增強基層醫療水平

政府要加大對醫療設備的財政投入，提升基層醫療機構的硬實力，切實改善基層診療條件；要大力推進衛生信息化建設，構建統一的區域醫療衛生信息平臺，建立健全簽約服務管理系統，實現醫療機構信息資源共享，為簽約居民提供優質的健康服務，更好地保障其健康權益。

4.4 加強家庭醫生人才隊伍的培養

高校設置全科醫學專業，培育迎合居民需求的高素質衛生人才。二級、三級醫院應為社區工作者提供指導培訓、進修學習的機會，切實提升家庭醫生服務人員的工作能力[10]。同時，管理部門應確立基層醫務人員在評優、晉升等方面的優先地位，提高家庭醫生型服務團隊的社會認同感，使家庭醫生隊伍“引得來人，留得住人”。