我國全科診所發展影響因素的魚骨圖分析

李 婉，韓彩欣

(華北理工大學，河北 唐山 063000)

全科診所是符合條件的全科醫師(含中醫全科醫生)開辦，主要為一定區域內的社區、家庭和居民提供一般常見病、多發病診療服務的診所[1]。縱觀發達國家衛生服務體系的發展經驗，完善的全科診所體系在基本醫療衛生服務中發揮著重要的作用，是提高整體醫療衛生服務體系效率的關鍵，也是實現分級診療的重要支撐。2011年，在國務院發布的《關于建立全科醫生制度的指導意見》中首次提出允許全科醫生開辦全科診所。隨后的醫改政策中也多次提及全科診所建設，并逐步加大政策傾斜。2018年1月14日，國務院辦公廳發布《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》(以下簡稱《意見》)，鼓勵社會力量舉辦全科診所，并給予一系列優惠政策。但到目前為止，全科診所依舊發展緩慢。本文擬在分析文獻的基礎上，采用魚骨圖法對影響我國全科診所發展的因素進行分析，為促進全科診所的發展提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻研究法

基于全科診所的概念，以知網、萬方、Pubmed等中外文獻數據庫為平臺，搜索2011年1月-2019年7月國內外關于有關全科診所的文獻資料，以“全科診所”為關鍵詞，檢索并下載到文獻13篇。以“全科醫生”、“全科醫學”為關鍵詞進行檢索，篩選到與全科診所相關內容的文獻35篇。訪問我國國務院、國家衛健委等相關部委和機構網站，以及各省市衛健委等相關部門網站，選取中央政府層面發布的涉及全科診所的政策文件6篇，以及省市級層面政策文件32篇。

1.2 分析方法

本研究選擇魚骨圖法對影響我國全科診所發展的因素進行分析。魚骨圖又名石川圖，由日本管理大師石川馨先生發明，是一種發現問題“根本原因”的方法，它從結果出發，以頭腦風暴法等形式，對問題進行深入、逐一的分析，最終形成層次分明、條理清晰的圖形，是一種透過現象看本質的方法。這種解決問題的方法便于決策者清晰地看出問題所在，從而有側重點的進行改進。

2 影響全科診所發展的因素

基于相關學者的既往研究以及醫改政策文件，結合國際全科診所發展的經驗，通過魚骨圖分析法，深入挖掘影響我國全科診所發展的原因，將影響全科診所發展的因素歸納為四大方面，即政策因素、組織因素、供方因素和需方因素，見圖1。

圖1 我國全科診所影響因素分析魚骨圖

2.1 政策因素

2.1.1 政策法規不明確

國際上全科醫學發展較早，全科診所的建設日趨完善，能夠解決居民80%的常見疾病和健康問題。全科診所的發展大多依托于國家立法或國家衛生服務制度的整體設計，如英國的國家衛生服務制度(National Health Service，NHS)將醫療服務體系分為醫院和診所兩大部分，并通過立法確立了全科醫生的首診權[2]。我國的基層醫療衛生服務主要由社區衛生服務中心和衛生院承擔，并且，在全科醫生首診制等涉及全科診所發展的關鍵節點上尚無法律或政策支撐。整理近年來的醫改政策發現，有關全科診所的政策系統性和連續性不夠。衛生行政部門在全科診所的建設上尚處于摸索階段，政策不明確，使得全科診所的建設缺乏抓手。全科診所相關政策出臺情況見表1。

2.1.2 缺乏準入機制

全科診所準入機制包括確定申請人的資質、規模、程序等，是全科診所建設的關鍵環節。英國由皇家醫療學會管理全科診所的準入，達不到認證標準的不能加入(NHS)享受政府福利；德國通過法律手段建立了關于全科診所人員和機構的準入框架?！兑庖姟分刑岢觥皩嵭惺袌稣{節，支持符合條件的全科醫生個體或合伙在城鄉開辦全科診所”，但針對申辦全科診所的準入機制尚未出臺?？v觀我國各省市全科診所推進的現狀，僅上海市于2018年12月出臺了《關于本市全科診所審批實行備案管理的通知》，實行全科診所備案制。其它省市均在政策探索階段，如吉林省在本省的《意見》中提出“優化審批條件、程序和時限，精簡、整合審批環節，取消無法定依據的前置條件或證明材料”，但尚未出臺明確的標準。準入機制的缺失導致全科診所的申辦缺乏依據，讓想獨立執業的全科醫生躊躇不前。

2.1.3 籌資補償機制尚不明確

國際上全科診所發展較好的國家，全科醫生收入普遍偏高，與專科醫生差距不大，甚至高于?？漆t生[3，4]。全科醫生的高收入，一方面來自于患者對全科醫學的認可，就診人數多；另一方面得益于良好的資機制。這充分調動了全科醫生自主執業全科診所的積極性，形成良性循環。國際上已形成了以稅收、社會資本、社區籌資、個人自付、慈善捐助等形式為主的多元籌資體系，如英國全科診所的收入主要來自于政府的撥款，按人頭付費方式支付[5]；澳大利亞采取政府購買服務的形式，資金來源于國家醫保和患者；美國、日本等國的全科診所可享受保險公司或國家健康保險的補償[6]。《意見》中提及鼓勵政府以購買服務的形式引導全科診所參與服務提供以及在基建設備上給予支持，但籌資補償機制尚不明確，缺乏付費方式、績效考核和付費標準等的規定[7]。開辦全科診所所需的人員、設備、場地等經費是很多全科醫生難以負擔的，缺少風險分擔，因而當前政策對全科診所的初期發展階段幫助性不高，阻礙了全科診所的開辦。

表1 全科診所相關政策文件匯總

2.1.4 醫保政策不完善

醫療保障制度對全科診所的發展發揮著重要的“經濟杠桿”作用?！兑庖姟分刑岢觥皩Ψ蠗l件的，按規定納入醫保定點范圍”，而關于納入條件尚沒有統一的標準，這給全科診所加入醫保帶來嚴重阻礙。國內外研究表明，醫保差異化報銷政策對引導患者流向有一定的效果[8，9]，可以改變居民的就醫行為，引導居民合理就醫。國務院辦公廳頒布的《有關分級診療制度建設的指導意見》指出，要“完善不同級別醫療機構醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例”等政策如何實施亟需進行制度規范。目前開設的全科診所大多加入城鎮職工醫保定點報銷，但鮮有新農合定點單位，并且，全科診所作為非公立的基層醫療衛生機構，沒有醫保制度的傾斜，很難與公立醫療機構抗衡。

2.2 組織因素

2.2.1 未納入家庭醫生簽約機制

我國家庭醫生簽約制度是借鑒西方發達國家的經驗發展而來。發達國家的全科醫生主要通過自主或聯合開辦全科診所形式執業，因而簽約制度在實施之初就將全科診所內的全科醫生包含在內，同公立醫療機構醫生平等享受簽約服務的優惠政策。我國的全科醫生目前主要在公立醫療機構執業，家庭醫生簽約機制也主要是面向社區衛生服務中心的全科醫生。目前，只有部分省市政府通過購買服務的形式將全科診所納入到家庭醫生簽約制度中來，但也僅限于小部分集團性質的連鎖診所。全科診所尚未被納入到家庭醫生簽約機制中，因而也就缺少了簽約服務費補償以及固定的患者來源。

2.2.2 未納入雙向轉診機制

國外的全科診所經過多年的發展，已經日趨精細和完善，與公立醫院建立起完善的雙向轉診機制，患者在全科診所就診后，經全科醫生同意方可轉診到上級醫院。在雙向轉診的管理上，英國主要從供方進行，規定大醫院醫生不能給居民提供普通門診。如果有患者越級，不追究患者的責任，而是追究提供服務醫生的責任，發出警告甚至吊銷行醫執照[5]。 美國還針對全科醫生轉診問題制定了塔克法案(Stark Law)，若全科醫生將患者轉診至與自己或家庭成員有經濟利益聯系的機構，將不會得到相應的費用補償。我國目前開設的全科診所，僅小部分集團性質、綜合實力較強的全科診所建立了雙向轉診機制。一方面是因為我國全科診所發展處于初期階段，綜合實力較弱，受到醫生水平和設備等條件限制；另一方面是目前的雙向轉診機制主要面向社區衛生服務中心，較少對社會辦診所開放。

2.2.3 缺乏監管機制

對全科診所的監管，一方面能促進全科診所提高服務質量；另一方面也能維護全科診所的權益，促進良性發展。英國全科診所受到衛生監督部門、第三方監督機構和全科醫學學會的監督[10]，通過法律賦予醫療質量委員會(Care Quality Commission，CQC)強制執行權，對全科診所出現的問題根據情節的輕重采取相應措施，通過實行“質量-效果-框架”方案(QOF)對全科診所進行考核評估，符合標準診所將承擔較少的醫療訴訟費用[11]。澳大利亞由第三方評審機構(論證機構是一個非營利性的社會中介組織，其資金主要來源于聯邦政府資助和參與論證的全科診所交納的論證費)每3年對全科診所進行1次評審，通過評審的機構被授予牌匾和標志，獲得更多的資金支持以及民眾的信任[12]。我國對全科診所的管理不規范，尚未建立或明確監督機構或部門對全科診所進行有效的約束和監督，沒有形成系統的監管機制。

2.3 供方因素

2.3.1 全科醫生數不足

具備數量充足的全科醫生是發展全科診所的基石。英國的全科醫生提供了全國95%左右的基礎醫療服務，截止到2018年6月，英國全科醫生數達4萬余人，全職全科醫生在3萬人以上，占所有醫生數的40%左右[13]。全科醫學體系在我國發展時間不長，2018年我國每萬人全科醫生數為2.22人，雖然每年的人數都在增長，但全科醫生數依舊匱乏。按照世界衛生組織(WHO)每2000人配置1名全科醫生的建議，我國全科醫生缺口至少在45萬人左右[14]。為提高全科醫學職業吸引力，我國在全科醫生的培養、薪酬、執業等方面出臺了很多優惠政策，但培訓途徑較少，每年的培訓人數遠達不到需求量，而且目前培養的全科醫生大多以公立醫院醫生為主，較少面向社會招收培養全科醫生。絕大多數的全科醫生在公立醫療機構執業，事業單位編制限制了全科醫生的全面發展，能夠選擇自主執業的全科醫生少之又少。

2.3.2 醫師多點執業未受保護

醫師多點自由執業能夠促進衛生人才的流動，有利于衛生人力資源的合理配置[15]。大部分發達國家的全科醫生都可以自由選擇執業地點和自由執業。我國全科醫生數短缺的情況短期內不會有太大的改觀，全科醫生目前對于公立醫院系統都是供不應求的狀態，促進醫師多點執業是解決全科診所人員問題的重要途徑。我國全科醫生制度建立之初，就提出了允許全科醫生多點執業，但在《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》以及《醫師執業注冊管理辦法》等相關政策法規中，允許多點執業的醫師類別并沒有全科醫師。全科醫生多點執業的身份仍未受到法律保護，醫生多點執業要承擔人事、醫療保障和執業風險等方面的壓力。

2.3.3 優勢尚不明顯

全科診所的設立和發展在基層醫療服務的提供中發揮著重大的作用，是解決“看病難”和“看病貴”問題的“一劑良藥”，同時在慢性病管理上也具有很大優勢。我國當前注冊的診所基本是?？圃\所，但很多?？圃\所實際上也在充當全科診所的角色，尤其在縣鄉級體現的更為明顯，分工不明確導致全科診所優勢無法體現。《意見》中提到全科診所可參與當地基本醫療和基本公共衛生工作，但基本公共衛生服務目前都是由公立醫療機構承擔，全科診所如何參與、參與形式都需要政策做依托。相關研究表明，參加新農合的居民選擇基層醫療機構作為首診的比例高于城鎮醫保，我國目前已開設的全科診所部分加入城鎮職工醫保定點報銷，鮮有農村合作醫療保險定點單位，在農村地區缺乏優勢。

2.4 需方因素

2.4.1 居民疾病預防意識淡薄

全科醫學強調疾病預防和維持健康，為患者提供持續性、綜合性、個性化的照顧。如今，慢性病已經成為中國乃至世界人民健康的“頭號公敵”，對慢性病的有效控制和管理是提高居民健康水平的關鍵?；谌漆t學的優勢，全科醫學融合慢性病為一體的管理模式越來越呈現出其優勢。全科診所通過建立居民健康檔案，向慢性病患者提供全面、連續的管理，充分發揮全科診所優勢，同時彌補慢病管理的不足。慢性病管理以預防和控制為主，患者的主動參與和自我管理十分重要。近年來，隨著人民生活水平的提高，健康意識逐步提升，但疾病預防意識仍然薄弱。

2.4.2 民眾認可度不高

我國全科醫學尚處于起步階段，民眾對全科醫學的服務內容、范圍和優勢不了解，沒有養成尋求全科醫生提供基本醫療服務的意識，對全科醫生的信任度不高。國內研究表明，多數患者就醫首選地點為省/市級醫院[16，17]，患者已經養成相對固定的就醫習慣。全科診所近幾年才在國家政策的帶動下逐步發展，宣傳力度不足，再加上非公立醫療機構的屬性，目前僅作為小部分人群的就醫選擇。

3 小結

全科診所具有便民、靈活、覆蓋廣的優勢，從各國實踐來看，全科診所發展較好，整體醫療服務的效率和可及性也更好。通過研究發現我國全科診所的發展還存在諸多的阻礙，結合我國當前的實際，全科診所的發展必須走出一條高效、適宜的特色之路。國家應繼續出臺相關扶持政策，在全科診所的準入、醫師多點執業、醫保等問題上提供政策支撐。充分發揮全科醫學協會的作用，全科診所的準入、考核監管由行業協會負責。在組織形式上，應以團體形式進行運營，組建以全科醫生為核心，由護士、醫生助理、健康管理者、管理人員等組成的團隊，提供立體式一站式服務[18]。鼓勵發展家庭醫生集團，培養一批連鎖品牌。鼓勵各省市政府以購買服務的形式，將全科診所納入家庭醫生簽約機制，與當地二、三級醫療機構建立起雙向轉診機制，邀請知名專家定期到診所坐診，增加群眾的信任度。同時，政府仍要加大補貼，醫保應向全科診所有所傾斜，并建立慢病服務績效考核機制，充分發揮全科醫學在慢病管理上的優勢。全科診所要建立完善的病程記錄制度和慢性病長期隨訪制度，搭建聯網平臺，為慢性病的防治提供可靠的基礎；要建立并完善監督機制，定期對全科診所進行評估，對符合評估條件的診所頒發證書、加大補貼等獎勵，激勵全科診所提高服務質量。加大對全科醫學和全科診所的宣傳力度，加深民眾對全科醫學的理解，樹立疾病預防意識。