視覺訓(xùn)練在集合不足案例中的應(yīng)用

文 井淼

集合不足是眼肌性視疲勞的一種，反映的是近距離閱讀需求與實(shí)際用眼能力之間的不協(xié)調(diào)。癥狀通常有近距離視物時(shí)重影、復(fù)視、視物模糊、聚焦困難、眼球酸脹、有牽拉感、無法集中精神等。

在正常的雙眼視功能中，看近處時(shí)，調(diào)節(jié)、集合以及瞳孔縮小是近反射三聯(lián)動(dòng)關(guān)系，調(diào)節(jié)引起相應(yīng)的集合，集合也會(huì)誘發(fā)調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)與集合共同作用，它們的異常均會(huì)導(dǎo)致視疲勞的出現(xiàn)。一般情況下，調(diào)節(jié)不足患者因調(diào)節(jié)性集合降低從而導(dǎo)致集合不足，當(dāng)患者通過視覺訓(xùn)練改善調(diào)節(jié)不足后，集合不足也會(huì)得到一定的改善。集合不足患者由于看近時(shí)集合降低，從而刺激調(diào)節(jié)性集合增加，導(dǎo)致調(diào)節(jié)過度，當(dāng)患者通過視覺訓(xùn)練改善集合不足時(shí)，調(diào)節(jié)過度也會(huì)得到一定的改善。

一般來講，視覺訓(xùn)練通過光學(xué)和心理物理學(xué)方法來訓(xùn)練眼睛的調(diào)節(jié)、集合、眼球運(yùn)動(dòng)以及手眼腦的協(xié)調(diào)性，從而提高視覺系統(tǒng)的視覺功能以及視覺舒適度，達(dá)到改善及修復(fù)雙眼視異常的目的。

在視覺訓(xùn)練初期，我們可以進(jìn)行視覺認(rèn)知訓(xùn)練和簡(jiǎn)單的單眼調(diào)節(jié)訓(xùn)練，為接下來的訓(xùn)練打好基礎(chǔ)；在中期，可進(jìn)行雙眼分視訓(xùn)練、融像范圍及靈活度訓(xùn)練；在后期，可加大難度，進(jìn)行雙眼單視訓(xùn)練以及整體的手眼腦協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。在視光臨床工作中，我們需要通過雙眼視功能異常的分析找出患者的問題所在，隨后制定訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行視覺訓(xùn)練，并按時(shí)復(fù)查以便了解訓(xùn)練效果。

1 病例一

1.1 病例情況

男，14歲，主訴：間歇性外斜，舊鏡視物不清，看近偶爾重影，視疲勞。

視光檢查：遠(yuǎn)檢查距離5m，近檢查距離40cm。

舊鏡：

OD：-3.50DS/-0.75DC×180°

OS：-2.50DS/-1.00DC×170°

快速散瞳驗(yàn)光：

OD：-4.25DS/-1.00DC×180°=1.0

OS：-3.50DS/-1.25DC×175°=1.0

復(fù)查后雙眼平衡：

OD：–4.25DS/-1.00DC×180°=1.0

OS：-3.50DS/-1.25DC×175°=1.0

視功能檢查：雙眼平衡處方下進(jìn)行檢查。

UCT：外到內(nèi)（緩慢）

ACT：外到內(nèi)

（Von Graefe法）遠(yuǎn)隱斜：12△exo

近隱斜：18△exo +1.00D

近隱斜：22△exo

AC/A：4△/D（梯度性）

Worth4-dots：5 立體視：有

BCC：-0.25 NRA：+2.25 PRA：-2.25

Flipper：

OD：12cpm OS：12cpm OU：3cpm（+/-fail）

NPC：10.5cm （移近法）

AMP：OD：12 OS：12

融像范圍：

遠(yuǎn)BI：×/8/6 BO：14/17/12

近BI：×/24/16 BO：×/19/15

1.2 病例分析

a.通過散瞳驗(yàn)光和復(fù)查后雙眼平衡結(jié)果可見此患者雙眼均為近視散光，屈光度較舊鏡有所增長(zhǎng)。

b.AMP正常，單眼翻轉(zhuǎn)拍正常，提示調(diào)節(jié)正常。雙眼翻轉(zhuǎn)拍正負(fù)片均通過困難，此時(shí)與患者溝通后發(fā)現(xiàn)其進(jìn)行雙眼翻轉(zhuǎn)拍測(cè)試時(shí)，視物重影，影響測(cè)量結(jié)果。

c.UCT外到內(nèi)緩慢移動(dòng)，ACT由外到內(nèi)，Worth4 dots：5，遠(yuǎn)隱斜：12△exo，提示間歇性外斜，NPC后退，近外隱斜比遠(yuǎn)外隱斜大6△，正融像范圍偏低，不符合S法則，提示集合不足。

經(jīng)過以上分析，此患者為間歇性外斜引起的單純性集合不足。

1.3 處理方法

1.3.1 驗(yàn)配眼鏡

OD：-4.25DS/-1.00DC×180°=1.0

OS：-3.50DS/-1.25DC×175°=1.0

1.3.2 視覺訓(xùn)練

每周進(jìn)行視覺訓(xùn)練1次，訓(xùn)練12次后復(fù)查。將訓(xùn)練分為3個(gè)階段，每個(gè)階段大約為4周。根據(jù)每一次訓(xùn)練情況靈活制定訓(xùn)練具體計(jì)劃。第1階段進(jìn)行視覺認(rèn)知訓(xùn)練，包括鏡片閱讀排序、字母表、由Brock線建立生理性復(fù)視。第2階段進(jìn)行單眼調(diào)節(jié)及聚散范圍訓(xùn)練，包括單眼的Flipper練習(xí)調(diào)節(jié)功能、裂隙尺、偏振立體圖以及B-O立體鏡、單側(cè)實(shí)體鏡的遠(yuǎn)近聚散范圍訓(xùn)練，此階段可適當(dāng)多做一些加大聚散范圍的訓(xùn)練。第3階段進(jìn)行雙眼調(diào)節(jié)及聚散靈活性和調(diào)節(jié)集合的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，包括雙眼的Flipper、救生圈卡、棱翻、偏振立體圖跳躍訓(xùn)練、B-O立體鏡加大難度等。

1.3.3 復(fù)查結(jié)果

訓(xùn)練12次后復(fù)查：遠(yuǎn)檢查距離5m，近檢查距離40cm。

UCT：外到內(nèi)（緩慢） ACT：外到內(nèi)

（Von Graefe法）遠(yuǎn)隱斜：10△exo

近隱斜：15△exo +1.00D

近隱斜：18△exo

AC/A：3△/D（梯度性）

Worth4-dots：5 立體視：有

BCC：0 NRA：+2.50 PRA：-2.75

Flipper：

OD：15cpm OS：13cpm OU：8cpm

NPC：7cm（移近法）

AMP：OD：13 OS：12.5

融像范圍：

遠(yuǎn)BI：×/9/7 BO：14/22/10

近BI：×/27/22 BO：×/31/16

1.3.4 復(fù)查結(jié)果分析

AMP正常，翻轉(zhuǎn)拍正常，提示調(diào)節(jié)正常，此時(shí)患者主訴進(jìn)行雙眼翻轉(zhuǎn)拍測(cè)試時(shí)，看近無重影現(xiàn)象。UCT由外到內(nèi)緩慢移動(dòng)，ACT由外到內(nèi)，Worth4-dots：5，提示間歇性外斜，雖然NPC前移，遠(yuǎn)近外隱斜差距降低，但依舊提示集合不足，但此時(shí)其融像范圍和隱斜量符合S法則。

單純集合不足的患者在屈光矯正的基礎(chǔ)上進(jìn)行視覺訓(xùn)練時(shí)，我們不僅要進(jìn)行集合和調(diào)節(jié)的訓(xùn)練，更要重點(diǎn)訓(xùn)練融像范圍，當(dāng)融像范圍足夠大時(shí)，可減輕視疲勞的癥狀。

效果：患者看近時(shí)重影消失，視疲勞癥狀減輕。

處理方法：繼續(xù)配戴眼鏡，視覺訓(xùn)練每周1次，配合家庭訓(xùn)練每周3～5次，12次后進(jìn)行復(fù)查。

2 病例二

2.1 病例情況

女，9歲，主訴：無戴鏡史，視物不清，看近處易困，眼部疲勞，閱讀時(shí)精力不集中。

視光檢查：遠(yuǎn)檢查距離5m，近檢查距離40cm。

快速散瞳驗(yàn)光：

OD：-1.75DS=1.0

OS：-1.75DS=1.0

復(fù)查雙眼平衡：

OD：-1.75DS=1.0

OS：-1.75DS=1.0

視功能檢查：雙眼平衡處方下進(jìn)行檢查。

（Von Graefe法）：遠(yuǎn)隱斜：9△exo

近隱斜：19△exo +1.00D

近隱斜：20.5△exo

AC/A：1.5△/D（梯度性）

Worth4-dots：4 立體視：有

BCC：+0.50 NRA：+2.50 PRA：-0.75

Flipper：

OD：9cpm（-fail） OS：8cpm（-fail） OU：2cpm（-fail）

NPC：11.5cm （移近法）

AMP：OD：11 OS：11

融像范圍：

遠(yuǎn)：BI：×/9/8 BO：×/12/7

近：BI：×/20/18 BO：×/32/10

2.2 病例分析

a.通過散瞳驗(yàn)光及復(fù)查后雙眼平衡結(jié)果可知，此患者雙眼均為近視。

b.AMP低于此年齡段最小值，單雙眼翻轉(zhuǎn)拍負(fù)片通過困難，單雙眼調(diào)節(jié)靈敏度均降低，PRA低于正常值，提示調(diào)節(jié)不足。

c.遠(yuǎn)隱斜 9△exo，提示外隱斜，NPC后退，近外隱斜比遠(yuǎn)外隱斜大10△，AC/A低于正常值，正融像范圍偏低，不符合S法則，提示集合不足。

此患者為調(diào)節(jié)不足引起的集合不足。

2.3 處理方式

2.3.1 驗(yàn)配眼鏡

OD：-1.75DS=1.0

OS：-1.75DS=1.0

2.3.2 視覺訓(xùn)練

視覺訓(xùn)練每周1次，訓(xùn)練12次后復(fù)查。將訓(xùn)練分為3個(gè)階段，每個(gè)階段大約為4周，根據(jù)每一次訓(xùn)練情況靈活制定訓(xùn)練具體計(jì)劃。第1階段由鏡片閱讀排序進(jìn)行視覺認(rèn)知的訓(xùn)練，由Brock線建立生理性復(fù)視，配合字母表等簡(jiǎn)單的調(diào)節(jié)訓(xùn)練。第2階段進(jìn)行單眼的調(diào)節(jié)訓(xùn)練合并遠(yuǎn)近的聚散范圍訓(xùn)練，如單眼的Flipper訓(xùn)練調(diào)節(jié)，偏振立體圖以及B-O立體鏡等訓(xùn)練遠(yuǎn)近的聚散范圍，此階段可多注意練習(xí)一些調(diào)節(jié)的緊張功能。第3階段進(jìn)行雙眼的調(diào)節(jié)訓(xùn)練及聚散靈活性訓(xùn)練，如雙眼的Flipper、棱翻、偏振立體圖的跳躍訓(xùn)練等。由于孩子年齡較小，活潑好動(dòng)，需要視光師有更多的耐心。

2.4 復(fù)查結(jié)果

訓(xùn)練12次后復(fù)查：遠(yuǎn)檢查距離5m，近檢查距離40cm。

（Von Graefe法）：遠(yuǎn)隱斜：5△exo

近隱斜：9△exo +1.00D

近隱斜：12△exo

AC/A：3△/D（梯度性）

Worth4-dots：4 立體視：有

BCC：+0.25 NRA：+2.75 PRA：-2.50

Flipper：OD：15cpm OS：15cpm OU：12cpm

NPC：8cm （移近法）

AMP：OD：13.5 OS：14

融像范圍：

遠(yuǎn)：BI：×/10/4 BO：14/34/28

近：BI：22/23/22 BO：36/40/38

2.5 復(fù)查結(jié)果分析

戴近視眼鏡后視物清晰，經(jīng)過訓(xùn)練后，AMP正常，調(diào)節(jié)靈敏度可達(dá)正常值，PRA正常，提示調(diào)節(jié)功能正常。NPC前移，近外隱斜比遠(yuǎn)外隱斜大4△，差距明顯降低，AC/A正常，通過融像范圍和外隱斜量可知其符合S法則，提示集合功能正常。

調(diào)節(jié)不足引起的集合不足，由于調(diào)節(jié)不足使得調(diào)節(jié)性集合降低從而導(dǎo)致集合不足，進(jìn)行視覺訓(xùn)練時(shí)，在訓(xùn)練集合和聚散范圍的同時(shí)可多關(guān)注調(diào)節(jié)緊張的訓(xùn)練，但不可訓(xùn)練過度，當(dāng)調(diào)節(jié)功能正常后，調(diào)節(jié)性集合增加，集合不足會(huì)相應(yīng)得到改善。

效果：患者視物清晰，視近時(shí)疲勞感降低，精神狀態(tài)良好，閱讀效率增強(qiáng)。

處理：繼續(xù)配戴近視眼鏡，視覺訓(xùn)練每周1次，鞏固4次，配合家庭訓(xùn)練每周3～5次，半年后復(fù)查。

3 病例三

3.1 病例情況

女，14歲，主訴：戴舊鏡視物不清，近距離工作時(shí)偶爾頭痛、眼酸、眼疲勞。

視光檢查：遠(yuǎn)檢查距離5m，近檢查距離40cm。

舊鏡：

OD：-4.00DS

OS：-3.25 DS

快速散瞳驗(yàn)光：

OD：-4.75DS=1.0

OS：-3.75DS=1.0

復(fù)查雙眼平衡：

OD：-4.75DS=1.0

OS：-3.75DS=1.0

視功能檢查：雙眼平衡處方下進(jìn)行檢查。

（Von Graefe法）：遠(yuǎn)隱斜：0△

近隱斜：11△exo +1.00D

近隱斜：13△exo

AC/A：2△/D（梯度性）

Worth4-dots：4 立體視：有

BCC：-1.25 NRA：+1.75 PRA：-3.50

Flipper：

OD：7cpm（+fail） OS：9cpm（+fail） OU：6cpm（+fail）

NPC：10cm （移近法）

AMP：OD：14 OS：13.5

融像范圍：

遠(yuǎn)：BI：×/5/-2 BO：×/20/6

近：BI：×/6/4 BO：×/28/6

3.2 病例分析

a.通過散瞳驗(yàn)光和雙眼平衡結(jié)果可見此患者雙眼均為近視，與舊鏡屈光度相比，近視度數(shù)有所增長(zhǎng)。

b.AMP正常，單雙眼翻轉(zhuǎn)拍均正片困難，調(diào)節(jié)靈敏度降低，BCC=-1.25，提示調(diào)節(jié)過度。

c.NPC后退，近外隱斜比遠(yuǎn)隱斜大11△，AC/A低于正常值，提示集合不足。

此患者為集合不足引起的調(diào)節(jié)過度。

3.3 處理方式

3.3.1 驗(yàn)配眼鏡

OD：-4.75DS=1.0

OS:-3.75DS=1.0

3.3.2 視覺訓(xùn)練

視覺訓(xùn)練每周1次，訓(xùn)練12次后復(fù)查。將訓(xùn)練分為3個(gè)階段，每個(gè)階段大約為4周，根據(jù)每1次訓(xùn)練情況靈活制定訓(xùn)練具體計(jì)劃。第1階段由鏡片閱讀排序進(jìn)行視覺認(rèn)知的訓(xùn)練，由Brock線建立生理性復(fù)視，此時(shí)可適當(dāng)多進(jìn)行正鏡片閱讀及排序，使其充分體會(huì)調(diào)節(jié)放松的感受。第2階段進(jìn)行單眼的調(diào)節(jié)訓(xùn)練合并遠(yuǎn)近的聚散范圍訓(xùn)練，如單眼的Flipper、偏振立體圖、裂隙尺以及B-O立體鏡等，此階段在注重調(diào)節(jié)訓(xùn)練的同時(shí)可多注意練習(xí)一些聚散功能，如：裂隙尺單孔練習(xí)近處集合功能等。第3階段進(jìn)行雙眼的調(diào)節(jié)訓(xùn)練及聚散靈活性訓(xùn)練，如：雙眼的Flipper、棱翻、偏振立體圖的跳躍訓(xùn)練等。

3.3.3 復(fù)查結(jié)果

訓(xùn)練12次復(fù)查：遠(yuǎn)檢查距離5m，近檢查距離40cm。

（Von Graefe法）：遠(yuǎn)隱斜：2△exo

近隱斜：4△exo +1.00D

近隱斜：8△exo

AC/A：4△/D（梯度性）

Worth4-dots：4 立體視：有

BCC：0 NRA：+2.50 PRA：-3.00

Flipper：OD：11cpm OS：11cpm OU：8.5cpm

NPC：6cm （移近法）

AMP：OD：13 OS：14

融像范圍：

遠(yuǎn)：BI×/7/6 BO：10/23/18

近：BI×/24/19 BO：×/33/8

3.3.4 復(fù)查結(jié)果分析

戴近視眼鏡后視物清晰。NPC前移，近外隱斜降低，AC/A正常，通過融像范圍和隱斜量可知其符合S法則，集合功能正常。雙眼翻轉(zhuǎn)拍可達(dá)正常值，調(diào)節(jié)靈敏度基本正常，NRA正常，BCC=0，提示調(diào)節(jié)功能正常。

集合不足引起的調(diào)節(jié)過度，由于集合不足引起調(diào)節(jié)性集合增加，從而導(dǎo)致調(diào)節(jié)過度，訓(xùn)練時(shí)可多關(guān)注聚散功能和調(diào)節(jié)的放松訓(xùn)練，當(dāng)聚散功能正常后，調(diào)節(jié)性集合的需求量降低，調(diào)節(jié)放松下來，調(diào)節(jié)的異常也會(huì)相應(yīng)得到改善。

效果：患者視物清晰，視近時(shí)疲勞感降低，眼睛輕松，酸痛感明顯降低。

處理：繼續(xù)配戴近視眼鏡，視覺訓(xùn)練每周1次，鞏固4次，配合家庭訓(xùn)練每周3～5次，半年復(fù)查。

4 總結(jié)

在視光臨床工作中如果有集合不足的患者，首先要進(jìn)行屈光矯正，然后進(jìn)行雙眼視功能的異常分析，根據(jù)其不同的情況制定個(gè)性化的視覺訓(xùn)練方案，及時(shí)復(fù)查了解訓(xùn)練效果并根據(jù)訓(xùn)練進(jìn)度進(jìn)行下一步訓(xùn)練方案的制定。常見的集合不足問題主要包括單純性集合不足、調(diào)節(jié)不足引起的集合不足和集合不足引起的調(diào)節(jié)過度。經(jīng)過雙眼視異常的檢測(cè)分析以及不同的視覺方案制定，一系列的矯正及訓(xùn)練后，當(dāng)集合功能和調(diào)節(jié)功能正常，患者可獲得清晰舒適的視覺質(zhì)量，降低眼部不適感，減少用眼疲勞的癥狀。

視光師需要多學(xué)習(xí)，在掌握驗(yàn)光配鏡知識(shí)的情況下提高自己的雙眼視功能分析及情況處理的能力，熟練掌握視覺訓(xùn)練方案的定制以及儀器的使用，幫助患者更好地解決問題。?