醫(yī)學模擬教育在臨床醫(yī)學本科應用型人才培養(yǎng)中的改革與實踐

胡吉富，李利華，李紹波，朱任堅，和艷紅，李 梅，朱 黎

(1.大理大學臨床醫(yī)學院;2.大理大學醫(yī)學技能實訓中心，云南 大理 671000)

我校自2008年起對臨床醫(yī)學本科實踐技能教學模式進行改革，按照《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》(2008版、2016版)及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試大綱要求，開展多種形式的醫(yī)學模擬教育，通過建立可反復使用的仿真臨床培訓環(huán)境，培養(yǎng)學生的臨床技能和綜合思維能力，是解決目前臨床實踐教學難題最為直接和有效的主要方法[1-3]。現(xiàn)將我校醫(yī)學模擬教育改革與實踐總結如下。

一、傳統(tǒng)臨床技能教學的不足

隨著醫(yī)學生不斷擴招和規(guī)培生的加入，傳統(tǒng)教學方式和不斷增加的教學資源仍然滿足不了教學需求。此外，醫(yī)療法規(guī)的不斷完善和患者維權意識、隱私保護意識增強也限制了醫(yī)學生查體訓練及有創(chuàng)操作，導致學生在醫(yī)院里面完成的技能訓練越來越少，臨床技能能力培養(yǎng)受到嚴重影響[4-5]。

二、醫(yī)學模擬教育的優(yōu)勢與不足[1-5]

1.醫(yī)學模擬教育優(yōu)勢。醫(yī)學模擬教育具有法律和倫理方面的無風險性、操作的可控性和可重復性、時間的便捷性、單一或綜合病種的高針對性、通過訓練過程實時錄像回放或檢查記錄進行整改提高、高仿真性等優(yōu)點。

2.醫(yī)學模擬教育不足。醫(yī)學模擬教育雖然大大提高了醫(yī)學生的實踐能力，但它畢竟不是真實病人，不能完全模擬與病人進行實時交流，不能完全取代臨床實習或實踐[11-13]。同時，隨著各項操作模型仿真度的提高，購買模擬教學設備的成本高也逐漸提高，對教師使用新程序、新軟件的能力也提出新的要求。

三、改革措施

1.單設課程。除外相應課程臨床見習之外，在人才培養(yǎng)方案中單獨開設臨床技能學必修課程，并不斷增加學時，由2010版80學時增加到2017版200學時，內(nèi)容結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱涵蓋了所有臨床技能訓練，課程安排在臨床醫(yī)學本科三至五年級開設。

2.實驗室開放。除了臨床課程教學和單設的臨床技能學之外，為了讓學生鞏固已學臨床技能、擴展護理和公衛(wèi)等相關技能知識，學校設立實驗室開放項目，由學生和老師自由組隊申報，臨床技能實訓中心全天開放。在大三、大四、大五每學期至少開展不少于20項實驗室開放項目,培養(yǎng)以學生為中心的自主學習能力[6]。

3.臨床技能競賽。以學校每年一度臨床技能競賽及全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽為契機，按照全國競賽范圍在各實習醫(yī)院組織全體實習生培訓、選拔，學校組織每年一屆臨床技能大賽，競賽結果向各實習醫(yī)院公布，促進了醫(yī)院實踐教學質(zhì)量提高，至今已經(jīng)組織了十一屆。2017年4月我校還承辦了第八屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽西南西北分區(qū)賽，得到教育部和參賽學校高度認可。

4.畢業(yè)階段及綜合考試。實習生嚴格執(zhí)行實習大綱要求，各科室組織出科理論及技能考試，同時醫(yī)院統(tǒng)一組織中期考或者二級學科出科考；實習結束返校后由學校完全模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試進行客觀結構化臨床考試[7]，考試結果作為必修課成績計入實習成績和臨床技能學課程成績。

四、改革效果

1.改革前后畢業(yè)考補考人數(shù)明顯減少(數(shù)據(jù)來源于考試成績統(tǒng)計)。從結果可以看出(見表1)，改革前因為老師對臨床技能要求不夠和學生的重視程度不夠，導致考試結果仍有3.2%學生畢業(yè)考試不及格。隨著單列臨床技能學、實驗室開放、臨床技能競賽多形式改革后，學生對內(nèi)、外、婦、兒、醫(yī)學人文、臨床思維等掌握目前好于改革前。

表1 改革前后畢業(yè)考總成績分析

注：2=18.5，P<0.0001

2.改革后執(zhí)業(yè)醫(yī)技能考試通過率明顯提高(數(shù)據(jù)來源于國家醫(yī)學考試中心)。從結果可以看出(見表2)，改革前畢業(yè)生參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第一次通過率僅為76.1%，隨著改革后增加培訓、自主訓練、考核、競賽等，特別是模擬執(zhí)醫(yī)多站考試后，畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第一次通過率明顯提高，達到92.0%，最近三年逐年提高，2013年為89.0%，2014年為90.9%，2015年為96.0%，取得明顯效果。

表2 改革前后執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試通過情況

注：2=94.0，P<0.0001，2011級尚未參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核

3.改革后(2014-2016級)研究生復試技能成績明顯優(yōu)于外校參考考生(數(shù)據(jù)來源于臨床醫(yī)學院研培科研究生復試技能成績)。從結果可以看出(見表3)，隨著本校加強臨床技能培訓，開展教學改革以及學時增加后，我校畢業(yè)生在研究生復試中臨床技能成績明顯優(yōu)于外校參考學生。

表3 改革后本校畢業(yè)生和外校參考學生在我校研究生復試中臨床技能成績對比

注：P<0.0001

4.參加全國臨床技能競賽成績穩(wěn)步提升。本校2010年獲全國分區(qū)賽優(yōu)秀獎，2011年獲全國分區(qū)賽三等獎，2012-2016年均獲全國分區(qū)賽二等獎，其中2014-2016年連續(xù)3年進入分區(qū)賽決賽；2017和2018年進入全國總決賽均獲得三等獎。制定了相關考核手冊(含標準、評分要點等)，并在2017年第八屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能大賽西南西北分區(qū)賽中使用。同時編寫了我校系列考核手冊。

五、推廣應用

1.輻射其他專業(yè)。已將臨床醫(yī)學專業(yè)開展的醫(yī)學模擬教育向醫(yī)學影像學、兒科學、口腔科學、醫(yī)學檢驗技術專業(yè)推廣實施，主要在實習前強化訓練和畢業(yè)技能考核中應用。同時還將其推廣到各實習醫(yī)院規(guī)培生和本科生的技能訓練和考核。

2.同質(zhì)化師資培訓。為了加強同質(zhì)化教育，已將該模式推廣到我校的10家附屬醫(yī)院，16家教學醫(yī)院和10家實習醫(yī)院，并組織這些醫(yī)院骨干教師到學校本部進行規(guī)范化培訓，截止目前已經(jīng)培訓了500多人次。同時將該模式也被用于培訓基層醫(yī)護人員技能比賽60余人次。

總之，醫(yī)學模擬教育有可控性、可重復性、無風險性、時間便捷、高針對性、可記錄和回放、高認知性等優(yōu)點，已經(jīng)廣泛應用于臨床教學。隨著模型高仿真越來越逼真，模擬場景也更貼近臨床真實情景，這種教育方式既大大增加了學生操作機會和提高了學生學習積極性，也保護了患者的安全，避免了醫(yī)學倫理的隱患[8]。通過多年的實踐，醫(yī)學模擬教育切實明顯提高了本校學生的臨床實踐能力，培養(yǎng)了學生臨床實踐問題分析解決能力，提高了臨床實踐教學的質(zhì)量，是醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢[3，9-11]。總體而言，醫(yī)學模擬教育給傳統(tǒng)醫(yī)學教育注入新生命力，是目前應用型醫(yī)學人才的主要手段，也是我國醫(yī)學教育改革的必然方向,同時也希望相關部門、社會各界加大醫(yī)學教育資源投入，學校加強師資培訓進一步提高醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量[7-8]。