Pierre Robin序列征嬰兒下頜骨牽引成骨術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間影響因素的回顧性分析

張娜 毛喆 崔穎秋 張歡歡 徐穎怡

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)中心1麻醉與圍術(shù)期科，2口腔頜面外科（廣州 510623）

Pierre Robin序列征（Pierre Robin sequence，PRS）是一種先天性疾病，其特征是小下頜、舌后垂和由此引起的氣道梗阻[1]。許多患有PRS的嬰兒出現(xiàn)舌底氣道阻塞和喂養(yǎng)不耐受，導(dǎo)致低氧血癥、胃食管反流、營(yíng)養(yǎng)不良，在嚴(yán)重情況下會(huì)逐漸減重、消瘦甚至死亡（病死率從1.7%到65%）[2-4]，其中23%的嬰兒需要手術(shù)治療[5]。近年來，下頜骨牽引成骨術(shù)（mandibular distraction osteogenesis，MDO）作為治療PRS所致氣道阻塞的有效方法得到了廣泛的認(rèn)可[6]，然而，絕大多數(shù)患兒MDO術(shù)后需要機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）輔助呼吸，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]，如氣管狹窄和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等[8]，病死率和住院費(fèi)用也隨之增加，造成嚴(yán)重后果。分析機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素對(duì)有效配置醫(yī)療資源，合理規(guī)劃長(zhǎng)療程醫(yī)療設(shè)施以及早期糾正相關(guān)異常指標(biāo)，改善患者預(yù)后具有重要意義。盡管此前曾有對(duì)MDO后機(jī)械通氣的研究[9-12]，但僅是對(duì)氣管插管持續(xù)時(shí)間進(jìn)行簡(jiǎn)單的臨床觀察，并未對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析，且樣本量也較小。目前對(duì)于各種臨床和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素對(duì)術(shù)后MV時(shí)間的影響，鮮有探討。因此，本研究是首個(gè)分析MDO后與MV持續(xù)時(shí)間相關(guān)因素的臨床研究，可以為PRS患兒術(shù)后安全撤機(jī)提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象這項(xiàng)非隨機(jī)、回顧性單中心研究選取2016年11月至2018年8月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心連續(xù)的行MDO的病例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診重度PRS；（2）年齡 ＜ 1歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料缺失者。在收集數(shù)據(jù)之前，本研究得到了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和手術(shù)方法手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成，所有患兒實(shí)施雙側(cè)下頜骨截骨術(shù)，所選牽引裝置（10～20 mm；中國(guó)，西安，中邦）置于下頜角。牽引方向沿著髁突線到精神點(diǎn)。術(shù)后前3天每天牽引2.1 mm（早上1.05 mm，晚上1.05 mm），之后每天牽引1.4 mm（早上0.7 mm，晚上0.7 mm），直到患者出現(xiàn)反頜現(xiàn)象，牽引裝置的最大允許長(zhǎng)度為10～20 mm。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集由兩名觀察員獨(dú)立確定要納入的受試者并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。在本院DoCare麻醉臨床信息系統(tǒng)v5.0和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中收集患兒人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床數(shù)據(jù)，包括：出生日期、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)百分位數(shù)、胎齡、術(shù)前存在的肺部感染和心臟疾病、喉軟化/氣管支氣管軟化、喉鏡暴露分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、牽引情況、術(shù)后并發(fā)癥（包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣管狹窄、需要二次氣管插管和氣管造口術(shù)）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟疾病：心電圖和心臟彩超確診，卵圓孔未閉除外。（2）氣管支氣管軟化：軟化氣管、支氣管軟骨在呼氣時(shí)內(nèi)陷，致管腔直徑縮小超過管徑的1/3[13]；喉軟化診斷：杓狀軟骨黏膜脫垂；杓會(huì)厭襞縮短；會(huì)厭后移[14]；根據(jù)纖維支氣管鏡檢查結(jié)果確定。（3）早產(chǎn)：胎齡＜37周。（4）喉鏡暴露分級(jí)：根據(jù)麻醉記錄中聲門暴露的直接喉鏡觀察結(jié)果確定[15]（Ⅰ/Ⅱ級(jí)為喉鏡暴露正常，Ⅲ/Ⅳ級(jí)為喉鏡暴露困難）。（5）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：氣管插管后48～72 h出現(xiàn)的肺炎、新的或晚期的放射性浸潤(rùn)以及以下3個(gè)臨床特征之一：體溫＞38℃、白細(xì)胞增加或減少、呼吸道膿性分泌物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究為描述性回顧性分析，因此未進(jìn)行樣本量估計(jì)。研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件分析（SPSS公司，芝加哥，伊利諾斯，美國(guó)）。正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，采用Pearson線性相關(guān)分析確定連續(xù)變量與MV時(shí)間的相關(guān)性；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，不同參數(shù)定義的兩組間MV時(shí)間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料按入組及排除標(biāo)準(zhǔn)，共73例患兒納入研究，其中男47例、女26例，年齡10～207 d，中位年齡55 d。嬰兒術(shù)后MV時(shí)間平均為138.5 h（范圍：41～357 h，標(biāo)準(zhǔn)差：60.9 h）。牽引裝置總的牽引距離在12～20 mm之間（平均15 mm）。總的牽引天數(shù)為5～11 d（平均7 d）。1例患者術(shù)后2 d出現(xiàn)氣管插管意外脫離，因自主呼吸可以維持未再進(jìn)行氣管插管；4例患者因拔管后呼吸困難需要行二次氣管插管；1例患者因危及生命的上呼吸道阻塞實(shí)施了氣管切開術(shù)；2例患者出現(xiàn)氣管狹窄；無患兒死亡。人口統(tǒng)計(jì)和其他臨床數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者的一般資料Tab.1 General information of patients ±s

表1 患者的一般資料Tab.1 General information of patients ±s

例數(shù)91性別（男/女，例）47/26年齡（d）55.1±44.9體質(zhì)量（kg）3.6±0.8麻醉時(shí)間（min）128.0±31.8手術(shù)時(shí)間（min）52.2±3.7機(jī)械通氣時(shí)間（h）138.5±60.9拔管時(shí)牽引距離（mm）9.9±3.4 ICU停留時(shí)間（d）7.5±1.1

2.2 各種二元分類變量對(duì)術(shù)后MV時(shí)間的影響患者性別、早產(chǎn)史、體質(zhì)量指數(shù)百分位數(shù)＜50、術(shù)前肺部感染、心臟疾病、喉軟化/氣管支氣管軟化、術(shù)前氣管插管、喉鏡暴露困難、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎對(duì)術(shù)后MV時(shí)間無顯著影響（P＞0.05）。見表2。

表2 二元分類變量對(duì)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的影響Tab.2 Effect of binary classification variables on postoperative mechanical ventilation time ±s

表2 二元分類變量對(duì)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的影響Tab.2 Effect of binary classification variables on postoperative mechanical ventilation time ±s

變量 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間（h）性別t值-1.249 P值0.216男 女47 26 131.9±55.9 150.5±66.5早產(chǎn)0.1070.915是 否11 62 140.4±42.3 138.2±63.2體質(zhì)量指數(shù)百分位數(shù)P50以上P50以下喉鏡暴露困難0.1250.450 43 30 141.5±45.8 140.1±48.6 1.0780.285是 否41 32 145.3±69.9 129.8±44.3術(shù)前氣管插管0.9920.168是 否9 64 119.67±36.3 141.19±63.4術(shù)前肺部感染-0.0070.994是 否57 16 138.6±60.8 138.4±59.7呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.9750.052是 否30 43 155.1±73.0 127.0±46.7心臟疾病1.0830.150是 否10 63 152.3±63.8 130.5±58.4喉軟化/氣管支氣管軟化-1.2270.224是否未查30 38 5 125.7±40.0 141.8±65.5

2.3 連續(xù)變量對(duì)術(shù)后MV時(shí)間的影響年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和拔管時(shí)牽引距離與術(shù)后MV時(shí)間的散點(diǎn)圖見圖1；年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后MV時(shí)間的相關(guān)性低，拔管時(shí)牽引距離與術(shù)后MV時(shí)間的相關(guān)性高（r＝0.951），相關(guān)系數(shù)的t檢驗(yàn)顯示二者呈直線正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

3 討論

在本研究中，機(jī)械通氣時(shí)間范圍為2～15 d，平均5～6 d，與以往的研究結(jié)果一致[16-17]，F(xiàn)RAWLEY等[18]認(rèn)為，考慮到患兒年齡、術(shù)前上呼吸道阻塞病史和已知的困難插管，至少5 d的呼吸機(jī)支持治療可能是相對(duì)安全的，同時(shí)，術(shù)后氣道水腫也限制了早期拔管的可能性。

本研究發(fā)現(xiàn)，拔管時(shí)牽引距離是與MDO術(shù)后MV時(shí)間相關(guān)的唯一因素。術(shù)前存在的困難氣道和氣道阻塞是導(dǎo)致PRS患兒無法撤機(jī)的根本原因，而下頜骨牽引成骨術(shù)可以延長(zhǎng)下頜骨，附著其上的舌前肌位置隨之向前移動(dòng)，使舌頭更加靠前，從而緩解舌下垂[19-20]，氣道阻塞和插管困難情況逐漸得到改善。對(duì)先天性小頜畸形進(jìn)行下頜牽引前后的頭影測(cè)量分析顯示上頜-下頜關(guān)系正常化，氣道橫截面積和咽后壁至舌根的距離均增加[21-22]。計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)果則顯示舌后的口咽橫截面積增加了200%[23]，此外，氣道變得更加趨向于球形[24]。所有這些變化都減輕了由氣道阻塞引起的呼吸困難。另一方面，在小下頜嬰兒的MDO后發(fā)現(xiàn)，困難氣管插管的發(fā)生率從71%降低到8.3%[18]。因此，當(dāng)PRS患兒實(shí)施MDO后，困難氣道和氣道阻塞不再成為制約拔管的因素，但由于不同醫(yī)療單位牽引裝置以及牽引方法的不同，對(duì)下頜骨的牽引結(jié)果也會(huì)不同[25]，如何通過牽引距離準(zhǔn)確判斷下頜骨牽拉的程度以及計(jì)算改善困難氣道和氣道阻塞所需的牽引距離，從而使機(jī)械通氣的管理更加精確和個(gè)性化，還需要進(jìn)一步的研究。

胃食管反流、氣道異常、心血管并發(fā)癥、術(shù)前氣管插管、30 d以上的牽引是造成MDO失敗的潛在危險(xiǎn)因素[26-27]，患兒可能因呼吸道梗阻情況無法解除而需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)這些因素對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間的影響。可能是因?yàn)楸狙芯拷^大多數(shù)患兒只有心房/心室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉這些輕度心臟疾病，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。此外，術(shù)前纖維支氣管鏡檢查排除了可能出現(xiàn)的其他氣道畸形，也沒有進(jìn)行30 d以上的牽引，因此，以上問題并沒有影響患兒的機(jī)械通氣時(shí)間。

本研究中體重指數(shù)百分位數(shù)＜50、喉鏡暴露困難、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎對(duì)MV時(shí)間的影響不大。NING等[28]發(fā)現(xiàn)，與PRS相關(guān)的術(shù)前臨床癥狀，如嚴(yán)重呼吸困難、低體質(zhì)量和術(shù)前喉鏡暴露困難與術(shù)后呼吸困難或血氧飽和度降低有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后氣管拔管失敗，MV時(shí)間延長(zhǎng)。造成不同結(jié)果的原因可能是因?yàn)樗麄冞x取的患者手術(shù)部分在復(fù)蘇室進(jìn)行拔管，拔管時(shí)還沒有開始下頜牽引，呼吸困難和困難氣道問題沒有得到解決。與此相反，拔管時(shí)本研究嬰兒已經(jīng)開始牽引。另外，年齡、早產(chǎn)史、術(shù)前肺部感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在本研究中也未對(duì)MV時(shí)間造成顯著影響。

圖1 連續(xù)變量與術(shù)后MV時(shí)間的散點(diǎn)圖Fig.1 Scatter plot of continuous variables and postoperative MV time

表3 連續(xù)變量與術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的相關(guān)性Tab.3 Correlation between continuous variables and postoperative mechanical ventilation time

這項(xiàng)研究有兩個(gè)局限性。首先，PRS是一種相對(duì)罕見的疾病，因此很難在一個(gè)醫(yī)療中心收集大量患者。需要多中心、大樣本研究來驗(yàn)證這些結(jié)果，特別是關(guān)于各種罕見的術(shù)前條件和術(shù)后并發(fā)癥的影響。第二，回顧性研究設(shè)計(jì)依賴于準(zhǔn)確的醫(yī)療記錄，例如根據(jù)麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，確定氣道困難的方式較為主觀。

綜上所述，對(duì)于Pierre Robin序列征患兒，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間與拔管時(shí)牽引距離高度相關(guān)，而牽引距離是可以控制的指標(biāo)，當(dāng)患兒接受適當(dāng)?shù)臓恳蠹纯梢钥紤]停止機(jī)械通氣。通過進(jìn)一步的前瞻性研究來驗(yàn)證牽引距離和氣道改變之間的關(guān)系可以明確撤機(jī)指征，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，有益于合理使用醫(yī)療資源。