COOK球囊用于足月高危妊娠引產的療效觀察

邱麗萍 劉榮* 楊夢云

據文獻報道，全球足月引產率呈逐年上升趨勢，迄今約30%孕婦會經歷引產過程［1］，而宮頸成熟度及引產方法的選擇是引產成功的關鍵因素。既往多采用縮宮素靜脈滴注促宮頸成熟并引產，近年來，出現了多種促宮頸成熟的方法取代縮宮素［2］。2009 年，《美國婦產科醫師聯盟引產指南》推薦使用COOK 雙球囊機械性擴張宮頸從而促進宮頸成熟達到引產的目的。本資料采用隨機對照方法，比較COOK 雙球囊與縮宮素用于足月高危妊娠促宮頸成熟并引產中的臨床效果，據此評估COOK 球囊的有效性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年1 月至2016 年6 月在本院產科住院、有引產指征的孕婦400 例，年齡23～37歲，孕周37～42+2周。引產原因包括羊水偏少181 例，妊娠期高血壓疾病78 例，雙胎妊娠13 例，妊娠期糖尿病36 例，妊娠期肝內膽汁淤積癥（輕度）31 例，超期妊娠61 例。按照是否使用COOK 球囊將其分為觀察組［n=200 例，使用COOK 球囊促宮頸成熟（部分聯合人工破膜及縮宮素）］和對照組（n=200 例，使用縮宮素靜脈滴注引產）。兩組受試者一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。孕婦納入標準：（1）單胎頭位妊娠；（2）分娩未發作；（3）血常規及心電圖正常，引產前NST 有反應型；（4）引產前通過產科檢查排除頭盆不稱、產道異常、胎位異常、前置胎盤、疤痕子宮等陰道分娩禁忌證；（5）宮頸評分＜6 分，胎膜未破；（6）引產前白帶常規未提示陰道炎癥。

1.2 引產方法 （1）觀察組：孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，常規會陰消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾固定宮頸前唇或后唇，卵圓鉗夾住COOK 球囊（美國庫克公司，產品型號j-crb-184000，為18 號fr導管，長度40cm，遠端有兩個球囊，標有u 為子宮球囊，導管紅色，標有v 為陰道球囊，導管綠色）的遠端將兩個球囊沿著宮頸側壁插入宮腔內，助手向子宮球囊中注入生理鹽水20ml，再將器械回拉至陰道球囊位于宮頸外口，向陰道球囊注入生理鹽水20ml，取出窺陰器，繼續按每次20ml 向每個球囊導管注入生理鹽水直至每個總量達80ml，用膠布將導管固定在孕婦大腿內側。放置過程中注意觀察患者有無腹脹、腹痛等不適，注水速度不宜太快，取放窺陰器動作輕柔，球囊放置好后孕婦即可自行活動，不受限制。如發生宮縮自然發動，宮縮過頻，胎膜早破，則隨時取出球囊，如無上述情況發生或球囊未自行脫落，則予放置后12h 取出，取出后再次進行宮頸Bishop 評分并予人工破膜，觀察羊水形狀，并進行胎心監護，如觀察30min 未臨產，則給予0.5%小計量縮宮素靜脈滴注引產（方法同縮宮素組），如破膜困難，則不應強行破膜，先給予0.5%小計量縮宮素靜脈滴注引產，待宮縮發動胎先露下降則行人工破膜，破膜后暫停縮宮素30min，如宮縮無加強則繼續縮宮素靜脈滴注引產。（2）對照組：第1天予縮宮素2.5u 加入林格氏液500ml 中靜脈滴注，上調1 次/15min（專人負責），直至出現有效宮縮或者達到最大滴速，有效宮縮為10min 內有3 次宮縮，每次持續≥30s，若第1 天靜脈滴注結束未臨產者，則休息至第2 天給予3.0u 縮宮素加強宮縮，方法同前，第3 天如未臨產者，可根據情況給予人工破膜必要時加縮宮素3.5u 加強宮縮引產，人工破膜48h 仍未進入活躍期則視為引產失敗行剖宮產術終止妊娠。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組孕婦引產前后宮頸Bishop 評分變化，予縮宮素引產至分娩的時間，予縮宮素次數，第一產程時間，引產成功率，剖宮產率，新生兒Apgar 評分，產后出血發生率等項目。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦引產指征比較 見表1。

表1 兩組孕產婦引產指征比較［n（%）］

2.2 兩組孕產婦引產結局比較 見表2。

表2 兩組孕產婦引產結局比較［n（%）］

2.3 兩組孕產婦產程及產后并發癥及圍產兒結局比較 見表3。

表3 兩組孕產婦產程及產后并發癥及圍產兒結局比較（）

表3 兩組孕產婦產程及產后并發癥及圍產兒結局比較（）

組別 予縮宮素引產次數（次）第一產程時間（h）產后出血量（ml）APgar評分（分）新生兒體重（g）觀察組 1.02±0.24 4.27±1.41 260.60±86.70 9.81±0.48 3291.03±307.61對照組 2.43±0.60 9.63±2.21 259.15±82.70 9.28±0.54 3256.20±371.76 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 觀察組不良事件發生率 觀察組球囊自行掉出發生率為6%（12/200），胎膜自發性破裂發生率2.5%（5/200），放置后出現宮縮過頻取出發生率1%（2/200），破膜后發生臍帶脫垂者發生率0.5%（1/200），其中1例引產前白帶正常，宮頸分泌物CT 陽性，引產時出現發熱，胎心快，可疑胎兒窘迫及宮內感染急診行剖宮產術，術后胎盤病理結果為絨毛膜羊膜炎。

3 討論

使用COOK 球囊引產較溫和，無子宮過度刺激的不良反應，尤其適用于需避免長時間宮縮的高危孕婦，如羊水偏少、妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積癥等［3-4］。本資料顯示，觀察組使用縮宮素至分娩發動的時間及第一產程顯著低于對照組，而產后出血量及新生兒Apgar 評分兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示對于高危妊娠引產的孕婦，使用COOK 球囊促宮頸成熟引產與單獨使用縮宮素引產的孕婦相比，產婦產后并發癥和圍產兒結局比較均無明顯差異，同時，可提高陰道分娩成功率，有效降低剖宮產率，臨床使用安全性高。

本資料中1 例孕婦引產前白帶正常，宮頸分泌物CT 陽性，引產時出現發熱，胎心快，可疑胎兒窘迫及宮內感染急診行剖宮產術，術后胎盤病理結果為絨毛膜羊膜炎，與國外文獻報道［5］一致。因COOK 球囊取出后，常規行人工破膜術，破膜后易發生上行性感染，故放置球囊前常規進行白帶及宮頸分泌物UU、CT、NG 檢查，結果正常方可放置球囊，放置時應嚴格無菌操作，破膜后12h 未分娩給予抗生素預防感染。本資料中12 例發生球囊自行落出，經產婦宮頸松軟是一因素，球囊放置后刺激宮縮引發宮頸擴張是另一因素，在臨床實踐中發現，放置球囊最佳時間為傍晚睡覺前，放置后減少下床活動，可降低球囊自落的機率，本資料中胎膜自發性破裂發生率有5 例，放置后出現宮縮過頻取出有2 例，這些歸屬于COOK 球囊的引產風險，故在孕婦出現規律宮縮后，應立即取出球囊，避免胎膜破裂甚至胎盤早剝等，如出現胎膜破裂，應立即取出球囊，降低外源性感染發生率，本資料中1 例孕婦取出球囊后先露偏高，破膜困難，仍進行破膜，破膜后發生臍帶脫垂，立即行剖宮產術，母嬰結局良好，故取出COOK 球囊后常規進行宮頸評分，對于宮頸評分低，先露高，人工破膜困難者不應強行予人工破膜，可在嚴密監測胎兒宮內狀況良好下先靜脈滴注縮宮素引產，待宮縮發動胎先露下降后再行人工破膜術，避免人為因素導致的剖宮產。