全身麻醉與復合硬膜外麻醉對心胸外科手術應激反應影響及PAF IFN-γ水平變化分析

趙劍秋 王艷輝* 鄔松 趙江 陳英 程濤

目前有關心胸外科手術麻醉方式主要采用全身麻醉（使用率可達90.00%［6］），該方式能最大程度為患者術中提供足夠氧氣且麻醉深淺度易于控制，鎮痛效果顯著；但全身麻醉易致患者舌后墜、增加口腔分泌物及喉頭水腫且能夠造成患者術后蘇醒延遲，所以在某種程度上單純采用全身麻醉并非理想方案［1-2］。本研究通過比較全身麻醉復合硬膜外麻醉與單純全身麻醉對心胸外科手術應激反應影響程度，觀察患者血清血小板活化因子（PAF）、干擾素-γ（IFN-γ）水平變化，旨在明確全身麻醉復合硬膜外麻醉減輕手術應激反應及降低術后感染機制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月至2018 年6 月上海市第六人民醫院東院心胸外科手術患者。納入標準：（1）符合心胸外科手術適應證、美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級且為擇期手術。（2）術前各項檢查記錄、麻醉記錄、手術記錄完整且為初次診斷與接受手術治療。（3）住院時間＞3d、預期存活期＞6 個月。（4）術前凝血功能、免疫機制正常。排除標準：（1）意識障礙、精神疾病等難以有效交流溝通配合。（2）術前合并急性感染性疾病和長期慢性感染性疾病、術中出血量＞血容量的20%。（3）具有阿片類、鎮靜催眠藥及酒精成癮和依賴史。（4）手術期間病情變化需改變手術方式或停止手術。符合納入標準共106 例，男75 例、女31 例；年齡54～78 歲；體重指數（BMI）18.20～25.30kg/m2。基礎疾病：2 型糖尿病27 例、高血壓14 例。手術類型：肺葉切除術73 例、肺大泡切除術33 例，ASA Ⅰ級67 例、Ⅱ級39 例。其中采取全身麻醉者53 例設為對照組，全身麻醉復合硬膜外麻醉者53 例設為觀察組。兩組患者人口學資料及手術資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究尊重患者及家屬意向、按照倫理委員會批準方案進行，保護受試者健康和授權。

1.2 方法 兩組患者均于入室后予以多功能監護儀（美國GE 公司提供，型號Solar 8000m）監測患者生命體征、血氧飽和度（SpO2），同時采用18G 靜脈套管針建立靜脈通道，按照10ml/（kg·h）速度輸注相應液體擴容補充丟失液體量。觀察組采用全身麻醉復合硬膜外麻醉，即參考手術范圍選取T4～T5 或T5～T6間進行硬膜外穿刺，成功后于頭端置管4～5cm，注入2%利多卡因3ml 實驗劑量評定是否存在導管誤入蛛網膜下腔、廣泛阻滯、麻醉藥物中毒事件；麻醉控制平面在T1～T8，平面確定后3～5min 予以全身麻醉誘導。即于右頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管，予以丙泊酚（1.50～2.0）mg/kg 和舒芬太尼0.5μg/kg 和維庫溴銨0.1mg/kg 進行麻醉誘導；根據患者臨床資料及手術部位予以相匹配的雙腔支氣管導管（美國SIMS Portex Inc 公司提供，型號196-35L），靜脈快速誘導后將雙腔支氣管導管插入合適的位置，雙肺分隔完成后，與麻醉機（德國Drager Medial AGandCO.Lubeck 公司提供，型號Drager Fabius GS）相連控制呼吸。麻醉維持期間持續泵入異丙酚3.5～6.5mg/（kg·h）且根據患者生命體征變化調整異丙酚劑量；必要時可一次性靜脈注射維庫溴銨0.05mg/kg 和舒芬太尼0.3μg/kg。手術開始時，觀察組患者按照0.25ml/s 速度予以1.0%利多卡因5ml，術中按照4～6ml/h 速度持續泵入。對照組采用單純全身麻醉方法，即于患者右頸內靜脈穿刺置管、麻醉誘導與麻醉維持、維持期間通氣均與觀察組相同。

1.3 觀察指標 觀察和記錄兩組觀察對象手術時間、麻醉時間、蘇醒時間、麻醉藥物使用劑量和術后72h內并發癥發生率及麻醉誘導前（T0）、全身麻醉誘導后（T1）、手術完畢時（T2）、術后24h（T3）應激反應指標（血糖、去甲腎上腺素）水平及PAF、IFN-γ 水平。標本來源與采集：分別于T0、T1、T2、T3 時刻采集患者肘部靜脈血液3ml 置于含有乙二胺四乙酸二鉀抗凝劑的真空采集管（武漢致遠醫療科技有限公司）。常溫下混合均勻，采用離心機（金壇市杰瑞爾電器有限公司，型號杰瑞爾-800）以2000～3000r/min 速度離心5min，留取血清即刻送檢。血糖水平檢測：采用歐姆龍血糖檢測儀（型號HGM-112）測定。去甲腎上腺素水平檢測：采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA）測定，試劑盒由美國R＆D 公司提供。PAF 水平檢測：采用競爭抑制酶聯免疫分析法，IFN-γ 水平檢測：采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA）測定，試劑盒均由北京康思潤業生物技術有限公司提供。

1.4 統計學分析 采用SPSS17.0 統計軟件。計數資料以百分比（%）表示，構成比采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗。重復測量數據采用方差分析法，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組觀察對象手術時間、麻醉時間、蘇醒時間及麻醉藥物使用劑量 見表1。

表1 兩組觀察對象手術時間、麻醉時間、蘇醒時間及麻醉藥物使用劑量（）

表1 兩組觀察對象手術時間、麻醉時間、蘇醒時間及麻醉藥物使用劑量（）

項目 觀察組（n=53） 對照組（n=53） t值 P值手術時間（min） 152.00±36.40 149.50±29.50 1.482 0.070麻醉時間（min） 187.60±19.20 183.00±14.80 1.394 0.073蘇醒時間（min） 16.95±1.44 34.20±3.47 4.684 0.034丙泊酚（mg） 168.50±16.20 218.00±23.10 4.247 0.045舒芬太尼（μg） 28.40±2.94 43.00±1.95 4.490 0.041維庫溴銨（mg） 7.36±1.48 13.82±2.78 4.763 0.032

2.2 兩組觀察對象術后72h 內并發癥比較 見表2。

表2 兩組觀察對象術后72h內并發癥比較［n（%）］

2.3 兩組觀察對象不同時刻應激反應指標水平變化 見表3。

表3 兩組觀察對象不同時刻應激反應指標水平變化（）

表3 兩組觀察對象不同時刻應激反應指標水平變化（）

項目 觀察組（n=53） 對照組（n=53）血糖（mmol/L） T0 5.44±0.92 5.39±0.89 T1 6.21±0.80 9.85±0.36 T2 6.00±0.65 8.69±1.10 T3 5.92±0.92 6.43±1.20 F組間=5.906 F時間=6.610 F交互=4.456 P組間=0.028 P時間=0.013 P交互=0.042去甲腎上腺素（ng/L） T0 251.20±41.50 247.00±44.00 T1 286.00±62.20 418.00±77.10 T2 279.00±54.00 398.00±66.20 T3 268.00±43.70 312.00±51.60 F組間=4.110 F時間=3.953 F交互=4.204 P組間=0.047 P時間=0.048 P交互=0.046

2.4 兩組觀察對象不同時刻PAF、IFN-γ 水平變化 見表4。

表4 兩組觀察對象不同時刻PAF、IFN-γ水平變化（）

表4 兩組觀察對象不同時刻PAF、IFN-γ水平變化（）

項目 觀察組（n=53） 對照組（n=53）PAF（mmol/L） T0 0.82±0.12 0.81±0.10 T1 0.97±0.11 1.32±0.27 T2 0.91±0.13 1.17±0.25 T3 0.86±0.10 1.06±0.18 F組間=5.846 F時間=5.330 F交互=5.459 P組間=0.033 P時間=0.037 P交互=0.035 IFN-γ（ng/L） T0 151.00±36.00 149.50±32.40 T1 71.00±21.50 40.30±13.10 T2 110.00±28.40 75.00±17.60 T3 148.90±33.50 112.50±24.20 F組間=5.208 F時間=4.852 F交互=4.476 P組間=0.038 P時間=0.040 P交互=0.045

3 討論

本資料結果顯示，全身麻醉復合硬膜外麻醉在手術時間、麻醉時間方面與全身麻醉方式相比無明顯差異，說明兩種麻醉方式均能保證心胸外科手術順利進行；但在麻醉藥物使用劑量方面低于全身麻醉，可見全身麻醉復合硬膜外麻醉在保證手術順利進行時，能減輕全身麻醉藥物劑量對機體正常生理代謝影響程度，從而降低患者應激反應，利于避免術后炎性細胞因子過度釋放所引起的“瀑布樣”炎癥級聯反應，由此也更為安全；尤其是老年患者心肺肝腎功能出現減退，對全身麻醉藥物尤為敏感，一旦長時間或短期內大量使用即可造成麻醉藥物在體內蓄積而不利于患者術后早期蘇醒以及呼吸抑制延遲，致肺部感染率顯著增加［3］。本資料結果顯示，全身麻醉復合硬膜外麻醉者術后感染、躁動及死亡率明顯低于單純使用全身麻醉者，說明全身麻醉復合硬膜外麻醉的安全性，為其廣泛使用提供了數據支持。進一步觀察兩種麻醉方法者不同時刻應激反應指標及PAF、IFN-γ 水平波動，結果顯示采用全身麻醉復合硬膜外麻醉患者圍手術期階段，血糖、去甲腎上腺素波動始終低于單純采用全身麻醉者；PAF 水平均低于全身麻醉者，IFN-γ 水平高于全身麻醉者。可能與以下機制有關：如全身麻醉復合硬膜外麻醉優勢互補，不僅利于達到較為理想的麻醉深度，同時還能獲得良好的肌肉松弛度與鎮痛效果，減輕正常生理機能波動，從而降低交感神經興奮性，有效阻斷機體代謝量增加而引起的糖原異生持續以及交感神經末梢分泌去甲腎上腺素量升高。另外，由于采用全身麻醉復合硬膜外麻醉對機體應激反應相對較小，所以由中性粒細胞、巨噬細胞、內皮細胞和血小板等細胞合成的PAF 水平相對平穩，不致于引起白介質素-6 和腫瘤壞死因子-a 等炎性細胞大量產生，避免了機體炎癥反應擴大，利于降低術后醫院感染［4-5］；同時全身麻醉復合硬膜外麻醉對IFN-γ 水平的影響低于單純全身麻醉，所以避免對Th0 細胞向Th1 細胞分化過程的過度干擾，保證了細胞毒性T 細胞和效應細胞的產生活化以及抗原遞呈能力提升［6-7］，有助于降低術后醫院感染率，尤其是肺部感染。