預見性干預對居家長期照護老年人壓瘡發生風險影響的研究

張焱 陳桂園

(金華職業技術學院醫學院，浙江 金華 321017)

居家長期照護老年人由于年齡增高、生活自理能力下降、又兼患多種慢性疾病等原因而成為壓瘡的高發人群。研究[1-2]顯示，國外居家獲得性壓瘡的發生率為0.8%～17%，這一數據國內調查顯示為20%～50%。壓瘡是骨隆突部位的軟組織因為長時間受壓而出現的局限性損傷，壓瘡發生對老年人的身體健康及生活品質都產生嚴重影響、使其死亡率增加，對其家庭、社會均造成巨大的醫療負擔和資源浪費[3-4]。本項目采取橫斷面研究，探討降低居家長期照護老年人壓瘡發生率的策略，提高老年人的生活質量和壽命。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇入組的老年人為居家長期照護時間≥3個月，年齡≥60歲，對本研究知情同意并能自愿配合，同時排除各種皮膚病以及灼傷患者。采取分層整群抽樣，2013年10月-2018年4月在金華市區、農村隨機抽取各3個社區符合標準的老年人共909例，最后進入項目研究為907例。先進行老年人基線數據和壓瘡發生情況的調查，在此基礎上按照隨機數表法分為觀察組453例，其中男227例，女226例；對照組454例，其中男198例，女性256例。兩組老年人在性別、年齡、體質量等一般資料的比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組患者老年人實施常規照顧措施，由家庭照護者對老年人進行生活照顧，包括為老年人翻身、擦洗、提供營養、安排活動等。觀察組老年人在常規居家照護的基礎上，進行預見性干預。具體措施如下。

1.2.1組建壓瘡預防干預團隊 其主要職能是通過與相關人員的交流和溝通，提出干預的方案、確定合適的干預人員，并對干預方案進行評估和監督執行。執行團隊包括核心成員和擴展成員，核心成員由護理專家組成，主要負責長期照護老年人的健康評估，干預方案的制定、監督以及評價；擴展成員主要由社區醫護人員組成，主要負責干預方案的具體實施，起到患者與專家之間的橋梁作用。本研究干預團隊核心成員共由6人組成，其中壓瘡防治方面的護理專家5名，干預點社區衛生服務中心負責人1名。擴展成員共12名，干預點社區衛生服務站責任醫師2名，干預點社區衛生服務站護士10名。

核心成員工作職責包括負責問卷調查的設計，干預方案的制定；根據基線調查結果，結合老年人實際，制定壓瘡防治的最佳方案；負責對社區醫師和護士進行相關培訓；負責干預工作的協調；負責干預過程的督導。擴展成員的工作職責包括負責問卷的調查和數據收集；負責干預實施和過程記錄；接受團隊核心成員的技術指導；對干預工作出現的問題進行及時反饋。

1.2.2預見性干預措施

1.2.2.1建立護理健康檔案 使用Norton量表[5]定期對研究對象進行評估，具體時間視老年人實際情況而定。及時識別老年人的壓瘡危險性及其變化，根據評估結果隨時調整干預方案，實施個性化壓瘡護理管理。對老年人和主要照護者進行壓瘡防護知識的培訓。

1.2.2.2指導使用減壓裝置 根據現有或可得資源選擇合適、有效的全身和局部減壓裝置。全身的減壓裝置有泡沫、海綿床墊、充氣減壓氣墊床等，局部減壓裝置包括氣墊、水墊、泡沫墊、海綿墊、羊皮墊等。在使用過程中指導老年人及其照護者正確的使用方法，如放置的部位、方法、使用時間、效果評價等，確保減壓裝置能分散受壓局部的體表壓力以防止和治療壓瘡。

1.2.2.3更換體位 為老年人制定更換體位的計劃，指導老年人及其照護者正確改變體位，避免局部組織長期受壓。(1)每2 h變換體位1次，制定更換體位登記表。(2)選擇側臥位時采取30°斜側臥位，避免直接壓迫骨性隆起，有效減輕或避免骨隆突部位的受壓。(3)指導正確更換體位的方法，在翻身過程中避免推、拖、拉等動作。指導坐輪椅的老年人每15 min輪流抬起一側臀部或用雙上肢支撐起身體等方法來緩解坐骨結節的壓力。

1.2.2.4皮膚護理 包括皮膚評估和采取護理措施。每日至少檢查皮膚2次，評估內容為全身皮膚的完整性、顏色、彈性、溫度及感覺等，對骨隆突部位每2 h檢查有無發紅、破潰等情況。在此基礎上進行皮膚護理：(1)指導皮膚清洗的方法，老年人每日皮膚清洗至少一次，去除皮膚上的污染物和分泌物，維持皮膚清潔、干燥。清洗皮膚時避免摩擦力過大損傷皮膚；擦洗的同時幫助老年人進行關節運動，維持關節活動性和肌肉張力，促進血液循環；避免老年人直接臥于橡膠單或塑料布上；保持床單位平整清潔、干燥、無皺褶無碎屑；對大小便失禁的老年人則應該隨時清洗、更換，保持皮膚清潔。(2)皮膚保護，對感覺障礙的老年人，慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷、凍傷；對皮膚干燥的老年人在指導水分攝人的同時使用潤膚劑保護皮膚，因干燥的皮膚易受損傷；對躁動的老年人可用透明貼膜予以局部保護以防組織損傷。

1.2.2.5控制疼痛 疼痛使老年人長時間處于某種強迫體位，增加局部組織的壓力和受壓時間，因此積極采用物理和化學方法控制疼痛是預防壓瘡的必要措施之一，如采取冷、熱敷，使用藥物控制等。

1.2.2.6營養指導 改善營養狀況是壓瘡預防和治療的重要措施。為老年人制定飲食計劃，增強營養。根據醫囑及老年人健康狀況選擇合適的飲食種類，保障蛋白質、維生素A、C、葉酸以及礦物質鋅、鐵、鎂等的攝入。同時控制體質量，避免肥胖，因肥胖使體表壓力增加，壓瘡發生的危險也隨之增加。

1.2.2.7壓瘡治療與護理 根據老年人不同壓瘡分期采取相應治療措施。I期壓瘡通過采取上述護理干預措施可以痊愈。對于II期壓瘡還未破損的小水泡，可以采取減少摩擦、防止破潰和感染的方法，使其自行吸收；而大水泡則需要抽出水泡內液體后用無菌敷料包扎，以促進創面愈合。可以使用水溶性輔料清創膠、水溶性輔料潰瘍貼以及水溶性輔料透明貼保護創面、促進創面生長愈合；III期及IV期壓瘡徹底清潔瘡面，應用無菌輔料換藥，輔以抗炎、促進組織生長的藥物治療，必要時施行外科手術，促進傷口愈合。

1.3評價指標 干預隨訪時間為1年，干預后6個月和12個月分別收集資料進行統計分析并對干預效果進行評價。干預評價的結局指標采用知曉率、壓瘡發生率及Norton壓瘡危險評估量表等進行客觀的評價。壓瘡知識知曉率采用自制的調查表進行調查。所有調查問卷均當場發放當場回收，采用問卷調查和現場評估相結合的方法，由課題組成員進行收集和評估。本項目共發放調查問卷909份，回收有效問卷907份，有效回收率為99.78%。采用美國NPUAP(The national pressure ulcer advisory panel)[6]的4期分期標準評估壓瘡發生情況；采用Norton量表對老年人進行壓瘡發生危險測評，該量表包括一般身體狀況、神志、活動度、移動度和失禁共5個條目。總分為20分，臨界值一般為14分，得分越低顯示發生壓瘡風險越大[7]。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據錄入、分析。干預前后兩組患者壓瘡相關知識知曉情況比較，干預6個月、12個月后兩組老年人的壓瘡發生率采用秩和檢驗進行分析比較。采用重復測量方差分析比較干預前后老年人Norton量表各維度得分情況。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者干預前后壓瘡相關知識知曉率比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后壓瘡相關知識知曉率比較 例(%)

2.2兩組患者干預前后壓瘡發生情況比較 觀察組6個月、12個月壓瘡發生率分別為16.34%和10.38%，對照組6個月、12個月壓瘡發生率分別為27.75%和29.96%，秩和檢驗結果顯示，兩組老年人各時間點壓瘡發生率差異有統計學意義(Z=5.269,P=0.000)，見表2。

表2 兩組患者干預前后壓瘡發生情況比較 例

2.3兩組患者Norton量表得分比較 見表3和表4。

表3 兩組患者Norton量表得分比較 分

表4 兩組患者Norton量表得分交互效應

3 討論

3.1壓瘡相關知識的改變導致行為生活方式及照顧方式的改變 居家長期照護老年人照顧者壓瘡相關知識知曉率在干預前后有明顯改變。研究結果顯示，觀察組老年人照顧者壓瘡相關知識知曉率較干預前有顯著性提高(P<0.001)。研究表明，壓瘡的發生與陪護人員是否掌握壓瘡的相關知識及能否采取正確預防措施有顯著關系。然而，本次基線調查結果表明，長期照護老年人照顧者普遍缺乏壓瘡防護的相關知識，對壓瘡知識認知程度較低。如協助患者正確翻身的方法、正確使用減壓輔具的重要性及方法在基線調查時都只有約20%的知曉率，而協助患者正確使用便器的方法更低，只有13%～14%的照顧者知曉。說明居家長期照護老年人照顧者對壓瘡不夠了解，對老年人的照護往往帶有較大的盲目性和隨意性，缺乏對壓瘡后果嚴重性的認識。基線調查還發現，對照組對壓瘡相關知識的知曉率總體比觀察組稍高，這可能與對照組文化程度、經濟水平較觀察組稍高有關。但干預后的調查發現，觀察組2階段壓瘡相關知識的知曉率都要顯著高于對照組，表明壓瘡預防干預對長期照護老年人及照顧者壓瘡認知能力提高都是非常有效的。由于居家長期照護老年人行動受限、自理能力低下，日常生活主要依靠照顧者完成，因此家屬及陪護人員能否良好掌握預防壓瘡的相關知識對降低老年人壓瘡發生風險特別重要[8]。對照顧者進行健康教育和指導、說明壓瘡預防的重要性和必要性、傳授壓瘡防護的相關知識和技能，是提高家庭護理能力、預防居家長期照護老年人壓瘡發生的必要措施。定期開展講座，上門幫助照顧者科學、合理進行日常照顧來預防老年人壓瘡發生。指導并確認照顧者學會使用量表評估壓瘡危險因素，發現問題及時調整照顧措施，最大限度降低壓瘡發生率。對于符合以下因素如年齡超過70歲、日常活動能力不足、大小便失禁以及營養狀況不良的老年人，更需要重點關注，加強壓瘡發生危險因素評估，及時采取措施防范壓瘡的發生[7]。

3.2實施壓瘡預防性干預后Norton量表得分明顯提高 我們的研究結果顯示，觀察組老年人6個月、12個月Norton量表各條目得分及總分均高于對照組，也高于基線調查水平。預見性干預使老年人的一般身體狀況、神志、活動度、移動度、失禁各方面都獲得好轉，罹患壓瘡的可能性大大減少。說明采取預見性干預措施為老年人制定個性化護理方案、實施個性化的壓瘡管理后，老年人從心理、生理、行為各方面發生改變，通過獲取有效壓瘡防護知識，提高生活自理能力，改善心理狀況，提高了Norton評分，降低了壓瘡發生的風險。

3.3壓瘡預防性干預可降低壓瘡的發生率 研究結果表明，對長期照護老年人實施壓瘡預防干預后，觀察組老年人干預6個月后壓瘡發生率為16.34%，12個月為10.38%，顯著低于對照組的27.75%、29.96%。從壓瘡分期的數據看，觀察組6個月后壓瘡I期、 II期的患病人數分別為11、42例，12個月后壓瘡I期、 II期的患病人數分別為5、21例，相較基線調查時的39例、59例明顯減少，也明顯少于同期對照組。但III期 IV期的患病人數卻沒有改變。該結果說明通過有效的預防干預措施可以明顯減少壓瘡的發生，同時對I期、 II期壓瘡的預防及治療效果較為理想，III期和 IV期壓瘡一旦發生經久難治。本研究結果提示，在日常的社區護理工作中，不但要積極采取干預措施預防壓瘡發生；同時，一旦發生壓瘡，更應及早治療處理，避免發生嚴重壓瘡。