成人惡性骨腫瘤術(shù)后患者心理困擾的調(diào)查研究

戴薇 方芳

(上海市第一人民醫(yī)院護理部，上海 200080)

骨腫瘤是發(fā)生于骨骼及附屬組織的腫瘤，原發(fā)性骨腫瘤種類較多，非常罕見，年發(fā)病率僅為約9/100萬[1]，有良、惡性之分。良性腫瘤易根治、預(yù)后良好，惡性骨腫瘤發(fā)展迅速，預(yù)后不佳,1970年之前惡性骨腫瘤標準療法是單純截肢術(shù),5年生存率僅為25%左右[2]。近年來隨著介入及新輔助化療等治療方法的迅速發(fā)展，進一步促進了保肢術(shù)的成熟，目前60%～80%的患者可以保肢，5年生存率也提高到50%～80%[3]，臨床上常見的手術(shù)方法有人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、大段異體骨移植、腫瘤滅活再植術(shù)等[4]。惡性骨腫瘤患者根據(jù)病情術(shù)前可能需要進行化療縮小腫瘤外科邊界，術(shù)后防止腫瘤擴散仍需化療甚至放療，且腫瘤常復發(fā)，有些患者不止一次接受手術(shù)治療，部分患者還需要接受靶向治療。因惡性骨腫瘤治療時間長，對患者必然會帶來一定的心理困擾。目前對于心理困擾的定義最廣泛認可的是美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)所提出的：心理困擾是一種多因素導致的不愉快的情感體驗，包括心理、社會和精神層面，可影響患者積極應(yīng)對癌癥的能力，降低患者生命質(zhì)量[5]。筆者通過調(diào)查成人惡性骨腫瘤心理困擾現(xiàn)狀，旨在為實施有效的心理干預(yù)、改善患者心理困擾程度、促進患者心理健康提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年4-12月在我院骨科病房住院的成人惡性骨腫瘤患者163例。納入標準：(1)病理明確診斷為惡性骨腫瘤，且都經(jīng)過手術(shù)治療一周內(nèi)。(2)年齡>18歲；(3)神志清楚，知曉自己病情且無溝通障礙。(4)自愿配合參與本研究。排除標準：合并嚴重并發(fā)癥的危重癥患者。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查問卷 包括年齡、性別、婚姻、學歷、工作狀況、家庭月均收入、放療和化療、服用靶向藥、腫瘤部位、手術(shù)相關(guān)、付費方式、伴隨疾病等。

1.2.2心理困擾篩查工具(DMSM) 由困擾溫度計(Distress thermometer,DT)和問題列表(Problem list,PL)兩部分組成。 DT是標有“0～10”計分的視覺模擬直尺式的量表，0代表沒有困擾，10表示極度困擾，通過該量表確定患者心理困擾程度，研究者指導患者在符合的數(shù)值上做出標記。1～3分為輕度困擾，4～6分為中度困擾，7～9分為重度困擾，10分為極度困擾；以DT≥4分為明顯心理困擾[6-7]。PL包含5個維度共40條目，分別為實際問題(6條目)、交往問題(4條目)、情緒問題(9條目)、身體問題(20條目)、信仰宗教問題(1條目)。量表在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

1.3調(diào)查方法 在患者經(jīng)過手術(shù)后的1周內(nèi)病情穩(wěn)定時發(fā)放問卷，調(diào)查前向患者說明調(diào)查目的，取得配合，心理困擾篩查工具由患者本人填寫，填寫完當場立即收回。共發(fā)放問卷163例，收回有效問卷156份，有效回收率95.7%。

2 結(jié)果

2.1成人惡性骨腫瘤術(shù)后患者一般資料及心理困擾得分單因素分析 見表1。

表1 成人惡性骨腫瘤術(shù)后患者一般資料及心理困擾得分單因素分析

注：*為t值。

2.2心理困擾與相關(guān)因素的多元逐步回歸分析 對具有統(tǒng)計學意義的變量即年齡、是否化療、是否初次手術(shù)、手術(shù)方式、家庭月均收入為自變量分別賦值，并納入多元逐步回歸分析，見表2。

2.3心理困擾相關(guān)原因 主要是身體問題(94.7%)和情緒問題(88.7%)導致，排在前6位的依次為：身體活動受限(64.7%)、擔憂(62.8%)、疼痛(57.1%)、經(jīng)濟問題(52.6%)、進食(50.6%)、便秘(44.2%)。見表3。

表2 心理困擾與相關(guān)因素的多元逐步回歸分析

注：F=9.095,P=0.000,R=0.482。

表3 心理困擾相關(guān)原因(n=156)

3 討論

3.1成人惡性骨腫瘤術(shù)后患者心理困擾現(xiàn)狀 根據(jù)國內(nèi)的分類標準，我們研究結(jié)果顯示：本組患者心理困擾處于中重度水平，且有顯著心理困擾者占82.05%，高于國內(nèi)外惡性腫瘤患者的心理困擾檢出率[8-10]。惡性骨腫瘤雖然發(fā)病率低，卻具有發(fā)病隱匿、病情進展迅速、致殘和致死率高的特點。根據(jù)臨床分期，患者選擇外科手術(shù)、化療、化療等，大多數(shù)患者需要在術(shù)前進行數(shù)次化療，當疾病發(fā)展迅速導致骨腫瘤復發(fā)，就必須進行二次甚至多次手術(shù)，患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒[12]。由于惡性骨腫瘤患者手術(shù)方式(截肢或人工假體置換術(shù))的影響，療效的不確定性，需要經(jīng)歷漫長的康復過程，這些都會對患者生理和心理造成較大的創(chuàng)傷。調(diào)查顯示，心理困擾相關(guān)原因為身體問題和情緒問題，其中肢體活動限制最為突出。惡性骨腫瘤保肢術(shù)多采用人工假體置換術(shù)[12],假體置換術(shù)后對體位有一定的要求,如骨盆腫瘤行半骨盆置換術(shù)后體位要求穿防旋鞋保持足中立位、防止患肢內(nèi)收內(nèi)旋、健側(cè)臥位[13];對于骶骨腫瘤切除或截肢術(shù)的患者，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，術(shù)后活動耐力降低，術(shù)后會對肢體活動形成較大的限制。護理人員在照護患者的過程中需要充分評估患者肢體活動情況，及時巡視關(guān)注患者需求，盡可能滿足其各方面的需要，做好術(shù)后體位管理。其次，患者出現(xiàn)的情緒問題中，擔憂發(fā)生率最高，與Mertz等[14]的研究結(jié)果一致。惡性骨腫瘤患者術(shù)后往往擔心手術(shù)對治療的有效性，對長期的肢體功能是否能恢復正常、術(shù)后的康復等充滿疑惑和擔心，因此需要在術(shù)前對患者進行充分的解釋工作，在心理上給予相應(yīng)的指導，糾正不良認知，幫助患者認識疾病和治療的全過程。此外，疼痛與心理困擾的相關(guān)性與Keefe 等[15]的研究一致。因此，在患者心理困擾管理的過程中要加強患者疼痛的管理，護理人員不僅要評估惡性骨腫瘤患者術(shù)后的疼痛程度、疼痛性質(zhì)，同時還要關(guān)注疼痛給患者帶來的心理上的影響，合理地采取止痛方案，從而降低患者心理困擾的程度。心理困擾的主要原因還有進食、便秘和經(jīng)濟問題。骨腫瘤術(shù)后長期臥床對進食及排便造成一定的影響，護理人員應(yīng)觀察患者術(shù)后排便情況，做好會陰護理和飲食指導，出現(xiàn)排便異常及時處理，必要時使用通便藥物; 惡性骨腫瘤患者接受手術(shù)、放化療或靶向治療時，都需要考慮費用問題，研究[16]表明，經(jīng)濟因素對腫瘤患者造成的負擔，一是疾病產(chǎn)生醫(yī)療費用的直接負擔，二是因耽誤勞動產(chǎn)生的損失的間接負擔，三是無形的負擔即造成精神上的痛苦或憂慮等，因此，經(jīng)濟也是造成患者心理困擾的重要因素之一，醫(yī)護人員應(yīng)該了解患者的經(jīng)濟狀況，根據(jù)實際情況合理用藥，對于經(jīng)濟困難者可通過聯(lián)合社工部或其他社會機構(gòu)發(fā)起捐助的形式緩解患者經(jīng)濟負擔。

3.2成人惡性骨腫瘤術(shù)后患者心理困擾影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、是否化療、是否初次手術(shù)、月均收入、手術(shù)方式是患者心理困擾的獨立影響因素。

3.2.1年齡 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡越輕，患者心理困擾水平越高，這與相關(guān)研究[17-18]一致,但也有研究[19]表明：心理困擾與年齡無關(guān)，研究結(jié)果不一致可能與病種特點、取樣有關(guān)。中青年惡性骨腫瘤患者心理困擾較多，一方面可能因為年輕者更傾向于表露自己的心理不適， 對人生有很多憧憬，而面對突如起來的打擊往往難以承受，擔心影響自己的學業(yè)、事業(yè)、對家庭的照顧等問題，而年齡較大者可能與生活閱歷豐富，遇到挫折能較坦然面對，且患病有子女照顧。這提示護理人員對患者進行心理照護時應(yīng)尤其關(guān)注年輕患者群體，了解他們的心理狀態(tài)加以適時調(diào)節(jié)，促進其身心健康。

3.2.2化療 本研究顯示，化療患者心理困擾程度高于非化療者。研究表明，化療期間的腫瘤患者容易面臨更多的心理問題[20]，相當比例的惡性腫瘤患者在化療期間對臨床心理干預(yù)有強烈需求[21]。多數(shù)惡性骨腫瘤患者在手術(shù)前行新輔助化療(包括介入化療栓塞術(shù))，以消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶、保護腫瘤周圍皮膚和軟組織、縮小腫瘤外科邊界、減少術(shù)中播散等[22]，術(shù)后為了防止腫瘤轉(zhuǎn)移仍然要繼續(xù)化療，化療的次數(shù)多、時間長；化療藥的使用還會帶來胃腸道副反應(yīng)、營養(yǎng)狀況不佳等，而且產(chǎn)生的脫發(fā)、激素藥輔助使用造成的浮腫帶來了身體形象的改變。護理人員對接受化療的患者要特別注意化療對患者造成的影響，做好化療的宣教、予以心理支持。

3.2.3二次及以上手術(shù) 經(jīng)歷多次手術(shù)的患者心理困擾程度較高，分析原因，初次手術(shù)患者可能對疾病認知不夠或沒有經(jīng)歷過化療及復發(fā)的體驗，對疾病康復抱有較大的希望；而惡性骨腫瘤容易局部復發(fā)[23], 復發(fā)后需要再次腫瘤切除和多次化療，長期的治療造成患者身體上的痛苦從而嚴重影響了心理狀態(tài)，他們往往害怕腫瘤繼續(xù)復發(fā)、失去康復的信心，會有沮喪、抑郁的情緒。護理人員需要對多次行手術(shù)的患者經(jīng)常予以鼓勵，講解科學治療的方法，使其能積極配合治療，促進其康復。

3.2.4月均收入 家庭月均收入越低，患者心理困擾程度越高。經(jīng)濟是影響腫瘤患者心理的重要因素，惡性骨腫瘤易復發(fā)，使用化療藥甚至靶向藥費用不菲，對整個家庭都是沉重的負擔，低收入人群經(jīng)濟負擔重，易產(chǎn)生心理困擾[24]。醫(yī)護人員一方面可建議患者參與各類醫(yī)療保險，減輕負擔；另一方面應(yīng)加強與社會機構(gòu)的聯(lián)結(jié)，通過社會對該群體的關(guān)注、基金會的建立、保障機構(gòu)的投入對低收入人群提供經(jīng)濟資助，緩解其經(jīng)濟負擔和心理負擔。

3.2.5手術(shù)方式 本研究中，截肢術(shù)患者心理困擾得分顯著高于保肢術(shù)患者。部分惡性骨腫瘤患者由于不具備保肢手術(shù)條件而不得不行截肢術(shù)，由于肢體終身殘疾、運動能力的嚴重受限、幻肢痛和生活質(zhì)量嚴重下降等，而面臨著更加嚴重的不良心理壓力[25]，截肢術(shù)后的患者心理困擾和生活質(zhì)量較保肢治療的患者更為嚴重，截肢患者在治療中常出現(xiàn)自我概念改變、不確定感、社會適應(yīng)力改變等負性心理效應(yīng)[26],因此，在治療護理過程中需更多關(guān)注截肢手術(shù)患者，給予他們及時、有效的心理干預(yù)，警惕有無抑郁、恐懼等情緒，必要時提供同伴教育、聯(lián)合醫(yī)學心理科提供專業(yè)心理輔導，增強截肢術(shù)患者對術(shù)后康復和生活的信心。

綜上所述，成人惡性骨腫瘤術(shù)后患者普遍存在心理困擾，且程度和發(fā)生率高。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，該群體影響因素較多，年輕、化療、二次及以上手術(shù)者、月均收入低、截肢術(shù)的患者，心理困擾水平較高，護理人員應(yīng)全面評估其心理情況，根據(jù)評估結(jié)果采取有針對性的護理措施，以減少不良心理反應(yīng)，在協(xié)助患者身體康復的同時，也促進患者心理康復。