尿NAG聯合sCysC預測成人重癥患者急性腎損傷診斷和預后的前瞻性研究

孫大勇，藍復莉，薛雅瑜

(深圳市龍崗中心醫院急診科，廣東 深圳 518116)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是重癥監護室住院患者主要的并發癥之一。我國ICU病房患者AKI的發生率為30.3%[1]，發生急性腎損傷的危重患者死亡率、總住院時間均較非急性腎損傷患者明顯增加[2]。盡管急性腎損傷研究有了一定進展，但血肌酐、尿量等診斷方法明顯存在滯后性且缺乏特異性，進而導致診治拖延，重癥患者合并AKI的病死率仍高達50%以上[3-4]。尋找能早期識別AKI的生物標志物是降低患者死亡率的關鍵。本研究通過前瞻性研究，評價尿NAG酶(N-Acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)聯合血清胱抑素C(cystatin C，Cys C)在急性腎損傷ICU患者不良預后中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月——2018年7月，前瞻性入選有明確“嚴重急性打擊”進入深圳市龍崗中心醫院急診ICU和綜合ICU的患者。排除標準：入住前有腎功能異常病史并定期接受治療、正在懷孕狀態、年齡<18歲、住院時間<36 h和未簽知情同意書者。

1.2 臨床資料收集

收集患者基本生活資料(年齡等)、病史、用藥史、血肌酐基線值、急性創傷因素、APACHEII評分，并追蹤患者總住院時間、CRRT治療需求、院內死亡率。

1.3 AKI診斷標準及分期

AKI診斷標準采用2012年版《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》的標準[5]。

1.4 樣本收集及檢測方法

待所有符合標準的患者入科后，要馬上收集他們的血液、尿液樣本，以進行血清CysC和尿NAG酶檢測。CysC采用乳膠增強免疫比濁法在全自動生化分析儀上進行檢測。尿NAG采用比色法檢測，試劑由寧波瑞源生物科技有限公司提供，應按照說明書操作程序進行測定，要每日監測血肌酐及每小時的尿量。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 收集數據情況

共372例重癥患者入選，111例發生AKI(28.1%)，其中輕癥AKI(定義為KDIGO1期)52例(17.8%)。急性腎損傷組與非急性腎損傷組患者在基礎因素等方面差異無統計學意義(均P>0.05)。膿毒癥和嚴重創傷休克患者AKI發生率分別為43.5%和36.7%，高于其他打擊因素患者(大手術18.9%、心跳驟停25%、其他內科因素21%)。

2.2 入ICU時組間腎功能及生物標志物水平比較

與非急性腎損傷組患者相比，急性腎損傷組患者入ICU時血肌酐等指標水平更高，差異具有統計學意義(均P<0.05)。輕癥AKI患者CysC水平高于非AKI組，差異具有統計學意義(均P<0.05)。重癥急性腎損傷組血清膀胱素水平明顯高于其他組，差異具有統計學意義(均P<0.05)。

2.3 uNAG、sCysC單獨及聯合預測AKI和重癥AKI的效能

uNAG、sCysC單獨預測AKI的AUC為0.781(95%CI：0.742～0.820) 和0.769(95%CI：0.729～0.809)，兩者聯合預測AKI的AUC可提高到0.817(95%CI：0.780～0.854)。uNAG、sCysC單獨預測重癥AKI的AUC為0.872(95%CI：0.819～0.924) 和0.843(95%CI：0.781～0.906)，兩者聯合后AUC可提高到0.916(95%CI：0.875～0.958)。

2.4 臨床結局指標比較

并發急性腎損傷患者住院時間更長，需CRRT治療和死亡率更高(均P<0.05)，而且急性腎損傷患者病情越重死亡率越高(均P<0.05)。

3 討論

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是危重癥患者主要的并發癥之一。本研究發現ICU中的AKI發生率高達28.1%，急性腎損傷患者的住院時間和死亡率明顯增高。輕癥AKI患者較非AKI患者住ICU的時間和需腎臟替代治療無明顯差異(均P>0.05)，但住院病死率更高(P<0.05)。因此，早期發現和識別AKI(尤其是重癥AKI)具有重要的臨床價值。然而，目前臨床上以血肌酐、尿量等為AKI診斷金標準，這種傳統方法具有明顯的滯后性且易受到腎外因素的影響，不能及時、早期、準確地反映出腎臟損傷情況[6]，最后發展至不可逆性腎功能損傷。

近年來，研究發現了一系列具有潛在臨床價值的AKI生物標志物。N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷(NAG 酶)能夠直接反映出近曲腎小管受損狀況。多項研究支持將尿NAG酶作為AKI的早期診斷和預后指標。胱抑素C(Cys C)是反映腎小球功能的敏感指標。多項臨床研究及薈萃分析表明，血清膀胱素是腎小球濾過率的內源性標志物，會使診斷結果更加準確。

本研究中，重癥AKI患者尿NAG酶和血清胱抑素C的水平均顯著高于其他患者，說明尿NAG酶和血清胱抑素C的上升水平與腎損傷有密切關系。然而，利用單一某種標志物對重癥AKI患者早期診斷和預后預測的效能并不理想。例如，在對一個綜合性ICU重癥患者進行研究的過程中發現，NGAL對診斷AKI的AUC只有0.66。META分析研究也發現，不同研究中，即使同一種生物標志物對AKI的早期診斷準確性存在很大差異，不同人群和不同類型AKI(腎毒性、缺血性、膿毒癥和移植術后AKI)生物標志物的預測能力也各不相同，其主要原因是重癥患者人群具有非同質性、不均一性的特點。重癥監護患者出現的急性腎損傷是一種高變異度的臨床綜合征，這可能是單一種生物標志物預測重癥患者AKI效能差的原因之一。

結果顯示，uNAG和sCysC單獨預測AKI的AUC為0.781和0.769，uNAG和sCysC單獨預測重癥AKI的AUC為0.872和0.843，具有中度以上預測能力。將兩者聯合后預測AKI和重癥AKI的AUC可分別提高到0.817和0.916，高于uNAG和sCysC的單獨預測能力。與單一指標相比，尿NAG聯合血清CysC對重癥患者早期診斷AKI和預測不良預后具有更高的效能，有助于重癥患者AKI早診斷、早處理，從而改善預后。