集束化護理干預在預防ICU床旁連續性腎臟替代治療非計劃性下機中的應用效果研究

胡梅芳，張曉紅

（泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

連續性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是指每天連續24h或接近24 h進行血液凈化的一種連續性療法，可以緩慢、連續地清除患者體內多余的水分和溶質[1]。近幾年來這項技術已被廣泛應用于ICU危重癥患者中，重癥監護室的患者在行床旁CRRT治療的過程中由于患者病情復雜、凝血功能紊亂等原因，易發生體外循環凝血等并發癥，非計劃性下機已是ICU實施CRRT過程中遇到的共性問題[2,3]。突然出現的非計劃性下機會影響重癥患者的治療效果，造成患者自身血液的流失，增加濾器的使用數量，造成醫療資源的浪費，增加患者的經濟負擔和護士的工作量。集束化護理干預由美國醫療改進中心 （Institute for Healthcare Improvement，IHI)首先提出，是指一組護理干預措施，包含3～6個被循證的元素，每個元素都能提高患者的愈合，共同實施更能促進患者的康復[4]。本研究參考CRRT治療的護理措施并結合重癥患者的特點制定系統的集束化的護理干預措施，旨在降低ICU行床旁CRRT治療非計劃性下機率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2016年6月～2016年12月實施CRRT治療的53例患者作為對照組，2017年1月～2017年6月實施CRRT治療的56例患者作為觀察組，納入標準是：（1）接受床邊CRRT治療；（2）年齡≥18歲；（3）入住ICU治療時間≥3天；（4）患者或家屬知情同意參加本次研究。排除標準：（1）活動性出血；（2）嚴重的凝血功能障礙；（3）家屬放棄治療造成非計劃性下機的患者。兩組患者在性別、年齡、病種等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 對照組患者按照CRRT的護理常規進行護理，包括生命體征的監測、液體管理、管路管理、對癥護理等。觀察組在常規護理的基礎上予以集束化護理干預。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2.1 成立CRRT治療集束化護理小組 （1）ICU護士長擔任組長，負責溝通協調和團隊的管理，科主任負責技術指導，組員12名，包括1名副主任護師、7名資深主管護師、4名重癥監護室專科護士。小組成員均有CRRT上崗資格證書。（2）小組成員查閱床邊CRRT治療相關的流程、標準、指南、專家共識和文獻，并結合重癥患者的特點制定針對重癥監護室患者行床邊CRRT治療的集束化護理干預策略。（3）教學組長負責CRRT治療集束化護理小組成員的規范化培訓。針對機器常見報警原因、并發癥及緊急事件的處理運用情景模擬進行培訓，訓練操作人員排除故障的能力[5]。（4）建立小組成員微信群，有利于醫護人員之間的溝通，定期上傳學習資料。（5）質控組長負責床邊CRRT治療的質量檢查及技術支持。發現問題及時以視頻或圖片的形式發送到微信群，集束化護理小組成員共同討論分析并提出解決問題的策略，從而提高護理質量。

1.2.2 通過循證發現CRRT治療患者非計劃下機的主要原因 （1）TMP過高報警及濾器凝血。（2）管路不暢。（3）護理人員使用CRRT機器過程中未準確、及時地處理各種報警以及突發事件。

1.2.3 構建預防CRRT治療非計劃性下機的集束化護理方案 （1）預防濾器凝血：避免體外循環凝血是CRRT護理的重點，集束化護理小組成員對行CRRT床邊治療的重癥患者進行評估，遵醫囑抽血檢查凝血酶原時間及血小板值，密切觀察管路有無凝血及堵管現象、濾器纖維顏色有無變深或條索狀物形成、靜脈壺的濾網有無凝血塊形成或顏色變深，以及判斷濾器管路是否發生凝血。采取有效措施調整抗凝劑的用量或更換抗凝方法，常規在動脈端接三通管連接無菌生理鹽水，CRRT治療前6小時每1～2 h用100 ml生理鹽水沖洗濾器和管路1次，減少凝血。輸入血液、白蛋白、脂肪乳劑、高滲糖等會增加血液的黏稠度，使體外循環凝血概率增高[6]，CRRT治療時避免輸入以上液體。同時要做好液體平衡的管理，確保患者有充足的血流量，降低患者體外循環凝血的風險。（2）血管通路的通暢是保證CRRT正常運行的基本條件。留置導管使用時間長、患者高凝狀態、肝素用量不足、體位原因使管路受壓扭曲易引起血栓[7]。本科室使用肝素鈉生理鹽水封管液，濃度為937.5 U/ml（生理鹽水3.4 ml加入普通肝素鈉12500 U 0.6 ml，共4 ml）進行封管。暫時不用的靜脈通路24 h封管1次，三班嚴格交接導管的固定、刻度和封管時間（固定膠布上寫明）。先在無菌操作下嚴格執行脈沖式沖管技術對動靜脈端各用10 U/ml肝素鈉生理鹽水沖管，再用正壓封管技術對動靜脈端各推注2 ml封管液。每次沖封管時動靜脈端先各回抽2 ml含有封管液的液體棄去。封管液量要嚴格參照管腔容積，靈活增減，確保血管通路的通暢。告知患者適當的肢體活動不會影響導管的通暢，有文獻指出，患者平躺時保持置管側肢體伸直并外展30[8]，這樣即保證患者的舒適，又可防止不當的肢體活動引起管路打折。每2小時翻身一次，2～4人完成翻身。翻身前告知患者翻身配合方法和體位對CRRT治療的重要性，保證患者肢體功能位，適當給予保護性約束和軟墊等。（3）任何報警不能及時解除都有可能造成非計劃性下機，無論何種原因引起的報警，護士都應該盡快解決[9]。機器一旦發生報警，CRRT管床護士應立即檢查處理，如果解除報警失敗，立即通知質控組長，共同處理，在最短的時間里使機器重新運行。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者行CRRT治療非計劃性下機率、血透的日均費用以及單個濾器平均使用的時間。對已完成透析治療目標或完成透析治療計劃而停止治療的界定為CRRT計劃性下機。對沒有完成血液凈化治療目標或沒有達到透析計劃時間而停止治療的界定為非計劃性下機[10]。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行分析。計數資料采用表示，組間均數比較采用t檢驗，分類資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表2、表3結果顯示，應用集束化護理干預組的患者CRRT非計劃性下機率為14.29%，常規護理組患者CRRT非計劃性下機率為32.08%，兩組患者相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；集束化護理干預組患者每個濾器的使用時間明顯長于對照組，血濾費用明顯低于對照組，護理效果優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 兩組患者CRRT非計劃下機發生率比較

表3 兩組患者每個濾器使用時間、每日血濾費用比較（x±s）

3 討論

集束化護理干預降低了非計劃性下機的發生率和患者日均血透費用，提高了單個濾器的平均使用時間。本研究結果顯示，觀察組的非計劃性下機的發生率和日均血透費用明顯低于對照組，單個濾器的平均使用時間延長，兩組比較，差異有統計學意義。各種原因致使CRRT治療沒有達到治療目標或沒有達到透析計劃時間就停止治療，被迫下機，影響了治療效果，增加了患者經濟負擔，也增加了護士的工作量。成立CRRT集束化護理小組，全面負責對床旁CRRT治療新知識、新技能的采集、學習和討論，對小組成員的培訓、考核和質控的檢查，從而提高護士的臨床工作能力，提高工作效率和質量。構建了預防CRRT治療非計劃性下機的集束化護理方案，針對非計劃性下機的主要原因實施的集束化護理措施得到臨床循證，是行之有效的方法。方案明顯改善了TMP過高報警及濾器凝血，管路不暢，護理人員使用CRRT機器過程中對各種報警以及突發事件的處理不當的問題。由于降低了非計劃性下機率，優化了治療效果，單個濾器平均使用時間明顯延長，每日平均費用減少，減輕了患者經濟負擔，提高了患者和家屬的滿意度。同時減輕了護士的工作量。因此，集束化護理干預對預防ICU床旁CRRT治療非計劃性下機的效果是顯著的。