Waterlow量表和Braden量表對重癥患者壓瘡預測價值的比較研究

王 敏，徐燕華，袁阿珍

（泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

壓瘡（Pressure Injury，PI）是發生于皮膚和（或）其皮下組織的局部損傷[1]。它不僅持續影響患者的生活質量和健康狀況，還給醫療衛生機構、社會和家庭帶來了沉重的經濟負擔。重癥監護室(Intensive Care Unit，ICU)患者由于病情嚴重、功能受限、經常使用鎮靜藥物而長期處于臥床狀態，是發生壓瘡的高危及高發群體。評估、識別有壓瘡風險的患者并實施個體化的預防措施是壓瘡預防中的重要手段。壓瘡危險因素評估量表（Risk Assessment Scale，RAS）可以快速科學地評估患者壓瘡發生危險，具有操作簡便、經濟、無創的優點，廣泛應用于臨床工作。國內外學者對RAS有很多研究，但重癥患者RAS的選擇及國內外臨床應用均尚未統一[2]。本研究以我院ICU患者為研究對象，比較Waterlow評估量表和Braden評估量表對ICU患者壓瘡的預測價值，以期找出更適合ICU患者的壓瘡評估表及最佳臨界值，進而指導臨床護士給予針對性的預防措施，降低ICU患者院內壓瘡發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用計算機隨機抽樣方法，將2018年1月～6月入我院ICU的202例患者作為研究對象，其中男118例，女84例，年齡18～96歲，平均（64.27±17.84）歲。入選標準：（1）患者或其直系親屬同意參加研究；（2）年齡≥18歲者；（3）入ICU至少24 h且無帶入壓瘡患者。剔除標準：（1）患有影響皮膚觀察的皮膚疾病者；（2）血液動力學不穩定，醫囑不能翻身接受皮膚檢查的患者。

1.2 研究工具 Braden評估量表[3]：包含6個壓瘡發生的危險因素，即感知覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養、摩擦力和/或剪切力。6個項目中，摩擦力和/或剪切力這一項評分為1～3分，其他每項評分為1～4分，總分范圍為6～23分，分值越低表示發生壓瘡的危險性越高，≥18分為無風險，15～17分為低危，12～14分為中危，9～11分為高危，＜9分為極高危者。

Waterlow評估量表[4]：包含體質指數、皮膚類型、性別和年齡、營養不良篩查、失禁情況、運動能力、神經感覺、大手術或創傷以及藥物9個維度。分值越高表示發生壓瘡的危險性越高，10～14分為危險，15～19分為高度危險，≥20分為極度危險。

1.3 研究方法 對納入標準的202例重癥患者進行連續壓瘡風險評估，在入住ICU24h內由2名經過培訓的資深護士檢查患者皮膚完整性，再分別運用Braden量表和Waterlow量表對患者進行首次獨立評估，其后每日動態觀察記錄患者壓瘡發生和干預情況。研究表明，80%的壓瘡發生在患者入院后2周內，96%發生在入院后3周內，因此設定本研究觀察期為21d[5]。如患者發生壓瘡，記錄壓瘡的部位、分期、措施。措施包括保持床單元清潔、平整、干燥，定時翻身，使用翻身枕、減壓泡沫貼、水膠體敷料，增加營養等。觀察結束時，由同樣的2名護士分別使用兩種評估表同時對患者進行末次評估，方法同首次評估。通過比較兩種量表及量表首末次的評估效果，找出適合重癥患者預防壓瘡的量表及預測的最佳臨界值。

1.4 觀察指標 根據美國國家壓瘡咨詢小組（NPUAP）2016年最新指南[6]，將壓瘡分為1期、2期、3期、4期、深部組織損傷和不可分期。本研究中如發現3期、4期、深部組織損傷和不可分期壓瘡，則停止評估。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，通過兩種量表的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、Youden指數、Kappa值、ROC曲線下面積（AUC）等指標評價兩種評估量表的預測能力。

2 結果

2.1 壓瘡發生情況 篩除實際住院天數＜21d、中途轉科、死亡病例共9例后，最終納入有效樣本193例，有效率為95.54%。193例樣本中，發生壓瘡者共9例，發生率為4.66%，其中1期壓瘡7處，2期壓瘡6處。

2.2 Waterlow和Braden量表的預測效度 兩量表在首末次預測壓瘡的效果中，Waterlow量表首評估在各指標中均較高。見表l。兩量表在首末次評估壓瘡患者的ROC曲線中，Waterlow量表首末次評估的ROC曲線下面積均較高。見圖1。由預測效果可知，Waterlow量表在壓瘡的預測效果較好，尤其是首評估，其各預測指標值均較高。

表1 Waterlow和Barden量表各分值的預測效度

圖1 Waterlow和Barden量表預測患者發生壓瘡的ROC曲線

3 討論

3.1 Waterlow和Braden量表的預測價值比較靈敏度和特異度是評價量表診斷價值的常用指標，當靈敏度與特異度失衡時，會造成過高估計高危壓瘡患者人數而引起預防過度，造成不必要的醫療資源浪費[7]。ROC曲線指受試者工作特征曲線，AUC指ROC曲線下的面積，可直觀地評價量表的優劣，其值越大，診斷準確性越高。本研究中，通過繪制ROC曲線確定Waterlow和Braden量表的臨界值：首次評估臨界值分別為15分、12分，末次臨界值分別為13分、13分。在此臨界值下計算出的兩種量表的各項預測指標，Waterlow量表的首末次靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、Youden指數均高于Braden量表，表明Waterlow量表鑒別我院ICU壓瘡高風險患者的能力強、排除壓瘡風險的能力也較強。

Waterlow和Braden量表首末次評估ROC曲線下的面積（AUC）分別為0.959、0.961、0.799、0.897，其直觀地表明Waterlow量表預測壓瘡的效果較好。造成該結果的原因可能與兩種量表的評估維度差異有關。ICU患者的復雜病情導致壓瘡發生的相關性因素更多。Braden量表的6個評估維度為感知覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養、摩擦力和/或剪切力，不足以全面評估出重癥患者壓瘡發生的關鍵因素，從而會讓護士忽視一些針對性的預防措施。Waterlow量表9個評估維度為體質指數、皮膚類型、性別和年齡、營養不良篩查、失禁情況、運動能力、神經感覺、大手術或創傷以及藥物，更符合護士對重癥患者的病情把握，讓護士能夠從多個維度關注患者壓瘡發生的風險，從而更全面、更有針對性地給予處置。從治療和護理角度來說，護士使用Waterlow量表進行壓瘡評估，讓護士關注到重癥患者入院后體質指數、皮膚類型、大手術或創傷以及藥物等因素對患者的影響，從而更準確地識別出導致壓瘡發生的相關因素，提前給予干預，如給予大手術的重癥患者術中預防壓瘡措施、協助大手術后的重癥患者早期進行床上被動活動，減少局部受壓的時間，進而減少壓瘡的發生。

3.2 壓瘡發生率 國外文獻顯示，在住院患者中，ICU患者壓瘡發生率為14%～42%[8]。重癥患者入住ICU時處于應激狀態，其失禁狀態、運動能力、神經感覺、藥物使用等均屬于導致壓瘡發生的高危因素。而本研究193例患者中，壓瘡發生率為4.66%，較大程度低于國外學者研究結果。該結果與本研究中2名資深護士經過培訓掌握了兩種量表的評估方法有關，培訓護士能夠按照量表要求準確評估壓瘡發生的危險因素，同時在預測評估中采取了壓瘡預防措施，減少了護理的被動性和盲目性。

3.3 不足之處 本研究表明Waterlow量表預測壓瘡的效果較好，尤其是首評估臨界值為15分時，但也存在不足之處，如：Waterlow量表的靈敏度為100%，此結果與護士對患者過度評估有關，因為院內壓瘡屬于護理不良事件，護士擔心預測分值過低而漏評高?；颊?，從而增加了高危風險患者的人數。

綜上所述，經過培訓的護士使用評估量表能有效預見我院ICU患者壓瘡發生的可能，進而實施預防措施。Waterlow量表在我院重癥患者壓瘡預測能力方面強于Barden量表，說明Waterlow量表更適用于我院ICU患者的壓瘡評估，其臨界值為15分時，對重癥患者壓瘡評估的效果最為理想。但是，Waterlow量表也有過度預測的可能。護理管理人員可加強ICU護士對壓瘡評估工具的認知，使其能夠正確使用量表進行評分，并在本研究基礎上做進一步研究，從而有預見性地落實壓瘡預防措施，降低ICU患者壓瘡發生率，提高護理資源利用率。