未伴心力衰竭的非ST 段抬高型心肌梗死患者院內急性左心衰竭的影響因素研究

張一峰，李樹仁，劉肖，郝瀟，張倩輝，苑可心

急性左心衰竭是由多種原因引起的急性臨床綜合征，患者心力衰竭癥狀和體征進展迅速且預后較差。據統計，急性左心衰竭患者住院期間病死率約為3%，6個月再入院率約為50%，5 年病死率高達60%［1］。急性左心衰竭患者的主要病理改變為急性心肌壞死和/或損傷、急性血流動力學障礙，而急性心肌壞死和/或損傷也是心肌梗死患者的主要病理改變［1］，因此心肌梗死后急性左心衰竭發生風險較高。本研究旨在探討未伴心力衰竭的非ST 段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患 者 院 內 急性左心衰竭的影響因素，以期為提高未伴心力衰竭的NSTEMI 患者短期預后提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016 年2 月—2018 年8 月河北省人民醫院收治的未伴心力衰竭的NSTEMI 患者289 例，均符合《非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》［2］中的NSTEMI 診斷標準，其中發生院內急性左心衰竭30 例（觀察組）、未發生院內急性左心衰竭259 例（對照組）。納入標準：（1）入院時Killip 分級為Ⅰ級；（2）入院時射血分數（EF）≥40%，N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＜300 ng/L或腦鈉肽（BNP）＜100 ng/L；（3）住院期間未發生感染。本研究經河北省人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 急性左心衰竭診斷標準［1］（1）有典型的急性 左 心 衰 竭 癥 狀；（2）NT-proBNP ≥300 ng/L 或BNP ≥100 ng/L；（3）EF＜40%。

1.3 觀察指標 回顧性分析兩組患者的病歷資料并比較其臨床特征，包括性別、年齡、冠心病家族史、既往史〔包括心肌梗死病史、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）史、冠狀動脈旁路移植術（CABG）史〕、個人史（包括吸煙史、飲酒史）、合并癥（包括糖尿病、慢性腎臟病、高脂血癥、腦血管病及高血壓）、血壓（包括收縮壓和舒張壓）、入院時心率、治療情況（包括行支架植入術情況、植入支架數量、血運重建及血運重建血管數量）、EF、左心室舒張早期快速充盈的充盈峰與舒張晚期充盈的充盈峰比值（E/A 比值）、GRACE 評分危險分層、血生化指標〔包括血鉀、血鈉、血肌酐、血尿酸、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白（LDL）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白及心肌肌鈣蛋白T（cTnT）〕、血常規檢查結果〔包括白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數、紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白、紅細胞比容〕、腎小球濾過率（GFR）及住院期間藥物〔包括硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、抗血小板藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣離子通道阻滯劑（CCB）及利尿劑〕使用情況。以GRACE 評分≤108 分為低危；GRACE 評分介于109～140 分為中危；GRACE 評分＞140 分高危；GRACE 評分＞140 分并滿足以下條件之一為極高危：（1）出現血流動力學不穩定或心源性休克，（2）伴有難治性胸痛或持續性胸痛，（3）伴有危及生命的心律失?；蛐牟E停，（4）出現心肌梗死的機械性并發癥，（5）出現急性心力衰竭并伴有頑固性心絞痛或ST 段下移，（6）出現ST 段或T 波重復性動態演變尤其是間歇性ST 段抬高［3］。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料先進行正態性檢驗，符合正態分布時以（±s）表示并采用兩獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布時以M（QR）表示并采用非參數檢驗；計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院內急性左心衰竭的影響因素分析采用單因素Logistic 回歸分析，連續變量的賦值以中位數為節點，并篩選P＜0.10 的自變量進一步行多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征比較 兩組患者男性比例、冠心病家族史、PCI 史、CABG 史、吸煙史、飲酒史、糖尿病發生率、慢性腎臟病發生率、高脂血癥發生率、腦血管病發生率、收縮壓、舒張壓、植入支架數量、血運重建血管數量、血鉀、血鈉、血尿酸、總膽固醇、三酰甘油、LDL、CK-MB、WBC、中性粒細胞計數及使用硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、抗血小板藥物、他汀類藥物、ACEI、ARB、CCB 者所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、心肌梗死病史、高血壓發生率、入院時心率、行支架植入術者所占比例、血運重建情況、EF、E/A 比值、GRACE 評分危險分層、血肌酐、肌紅蛋白、cTnT＞513 ng/L 者所占比例、RBC、血紅蛋白、紅細胞比容、GFR 及使用利尿劑者所占比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 影響因素分析 將表1 中有統計學差異的指標作為自變量，將急性左心衰竭作為因變量（變量賦值見表2）進行單因素Logistic 回歸分析，結果顯示，年齡＞65歲、心肌梗死病史、入院時心率＞76 次/min、未行支架植入術、EF＜57%、E/A 比值＜1.2、GRACE 評分危險分層為高危/極高危、血肌酐＞93.6 μmol/L、cTnT＞513 ng/L、紅細胞比容＞0.34、GFR＜76.48 ml/min、未使用利尿劑可能是未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院內急性左心衰竭的危險因素（P＜0.05，見表3）；進一步行多因素Logistic 回歸分析結果顯示，年齡＞65 歲、高血壓、EF＜57%、E/A 比值＜1.2、cTnT＞513 ng/L 是未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院內急性左心衰竭的獨立危險因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

NSTEMI 患者急性左心衰竭發生風險較高的原因可能為NSTEMI 患者常伴有多支血管病變且累及范圍較廣，心肌長期處于缺血狀態，肺淤血及急性左心衰竭發生風險較高；此外，與ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）相比，NSTEMI 患者心肌損傷較嚴重，因此其急性左心衰竭發生風險較高。國外研究表明，急性心肌梗死（AMI）是年齡＞65 歲住院患者發生心力衰竭的常見原因之一，且AMI 并發心力衰竭患者預后普遍較差［4］。因此，探討未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院內急性左心衰竭的影響因素并有針對性地進行干預對改善未伴心力衰竭的NSTEMI 患者短期預后具有重要意義。

表1 兩組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

（續表1）

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院內急性左心衰竭影響因素的單因素Logistic 回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of acute left heart failure during hospitalization in NSTEMI patients that did not complicate with heart failure

表4 未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院內急性左心衰竭影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of acute left heart failure during hospitalization in NSTEMI patients that did not complicate with heart failure

本研究結果顯示，年齡＞65 歲是未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院內急性左心衰竭的獨立危險因素，分析其原因主要為老年人心肌順應性明顯減退，舒張性心力衰竭發生風險較高。

本研究結果顯示，高血壓是未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院內急性左心衰竭的獨立危險因素，分析其原因主要為高血壓患者存在膠原沉積和心肌肥厚，進而使心室變僵硬、心肌纖維化加重，心室順應性下降，最終導致心室舒張功能損傷，因此高血壓患者心肌梗死后心力衰竭發生風險明顯升高。此外，冠心病與高血壓的發病機制雖不同，但二者會相互促進、相互影響［5］。近年國內研究表明，合并高血壓的冠心病患者血脂紊亂程度、炎性反應及動脈鈣化程度均較重，且不良心臟事件發生風險較高［6］；國外研究表明，高血壓并AMI 患者心肌梗死面積較大，心臟收縮和舒張功能不全發生率較高，因此高血壓并AMI 患者預后較差［7］。

本研究結果顯示，EF＜57%、E/A 比值＜1.2 是未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院內急性左心衰竭的獨立危險因素。EF 是評價心臟收縮功能的常用指標［8］。近年研究表明，心肌梗死患者冠狀動脈血流量急劇下降可誘發心肌壞死，造成心臟功能嚴重損傷，EF 明顯下降［9］。E/A 比值可作為評價早期左心室舒張功能障礙的一個較為敏感的臨床指標［10］，正常情況下左房室瓣瓣口血流頻譜呈雙峰形，即E/A 比值＞1；左心室舒張功能損傷時E 峰降低，A 峰增高，E/A 比值變小甚至會＜1［11］，因此E/A 比值下降可在一定程度上反映左心室舒張功能下降程度。

本研究結果顯示，cTnT＞513 ng/L 是未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院內急性左心衰竭的獨立危險因素。cTnT 是評估心肌損傷靈敏度和特異度均較高的生物學標志物，目前臨床主要依據動態心電圖和cTnT 變化診斷NSTEMI［12］。國外研究結果顯示，cTnT 峰值從1 ng/L 增加到10 ng/L 或從10 ng/L 增加到100 ng/L 則心血管事件發生風險均將升高60%［13］。國內研究結果顯示，早期cTnT 急劇升高并大于基線值5 倍的NSTEMI 患者院內心力衰竭發生風險及死亡風險明顯升高［14］。

綜上所述，年齡＞65 歲、高血壓、EF＜57%、E/A比值＜1.2、cTnT＞513 ng/L 是未伴心力衰竭的NSTEMI患者院內急性左心衰竭的獨立危險因素，臨床應根據上述危險因素有針對性地采取干預措施以改善為未伴心力衰竭的NSTEMI 患者近期預后；但本研究為回顧性研究，且僅觀察了未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院內急性左心衰竭發生情況，下一步將探討未伴心力衰竭的NSTEMI患者遠期急性左心衰竭的影響因素。

作者貢獻：張一峰、李樹仁進行文章的構思與設計，對文章整體負責，監督管理；李樹仁進行研究的實施與可行性分析；張一峰、劉肖進行數據收集、整理與分析；張一峰進行結果分析與解釋，負責撰寫論文；郝瀟進行論文的修訂；李樹仁、張倩輝、苑可心負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。