第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比、每分鐘最大通氣量占預計值百分比及肺一氧化碳彌散量占預計值百分比與非小細胞肺癌患者術后心肺并發癥的關系研究

李業彪，邱泳波，陳淑珍，許偉珍，林育超，陳森，李祖設，楊揚，倪武

肺癌是我國病死率較高的一種惡性腫瘤，多與吸煙、環境暴露及遺傳因素有關，其中非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）是最常見的肺癌類型，約占肺癌患病人數的85%。NSCLC 病理分型包括鱗狀細胞癌（鱗癌）、腺癌、大細胞癌，與小細胞肺癌相比，NSCLC 癌細胞生長分裂速度較慢，擴散轉移較晚。肺切除術是臨床治療NSCLC 的常用手段，但術后并發癥尤其心肺并發癥發生率較高［1］。心肺并發癥指患者術后30 d 內或住院期間出現心肺功能紊亂，主要表現為心房顫動、心腎綜合征、室性心動過速、急性心肌梗死、短暫性腦缺血發作等心血管疾病及肺部感染、急性肺損傷等肺部疾病，可增加NSCLC 患者圍術期死亡風險。手術尤其是外科手術切口感染可刺激機體產生較嚴重的炎性反應，致使機體氧需求量增加，代償性增加心搏出量，進而導致心肺并發癥［2］。因此，適當的術前管理及有效預測心肺并發癥對降低NSCLC 患者病死率具有重要意義。肺功能檢查是評估患者術后心肺并發癥發生風險的一項重要方法［3］，其中第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%pred）、每分鐘最大通氣量占預計值百分比（MVV%pred）、肺一氧化碳彌散量占預計值百分比（DLCO%pred）檢測簡便、快速且無創［4］。本研究旨在探討FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred與NSCLC 患者術后心肺并發癥的關系，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016 年1 月—2019 年5 月在廣東省農墾中心醫院呼吸內科及胸外科行肺切除術的NSCLC患者154 例，均符合中國抗癌協會肺癌專業委員會制定的《2010 中國肺癌臨床指南》［5］中的NSCLC 診斷標準。納入標準：（1）擬行擇期肺切除術；（2）體質指數（BMI）＜30 kg/m2；（3）年齡19～74 歲。排除標準：（1）合并收縮期心力衰竭（左心室射血分數＜40%）、限制性肺疾病、哮喘者；（2）合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病者；（3）長期服用止痛藥物者；（4）近2 個月內接受免疫抑制劑治療者；（5）伴有視力、聽力明顯異常者；（6）伴有血流動力學不穩定者。根據患者術后心肺并發癥發生情況將所有患者分為對照組（未發生心肺并發癥，n=117）和研究組（發生心肺并發癥，n=37）。本研究經廣東省農墾中心醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 心肺并發癥種類及定義

1.2.1 心血管并發癥 （1）心房顫動：無P 波且心室率不規則。（2）心腎綜合征：術后48 h 內血肌酐≥0.3 g/L，持續6 h 尿量＜0.5 ml?kg-1?h-1。（3）室性心動過速：心率＞100 次/min，連續3 個及以上自發性室性電除極。（4）急性心肌梗死：出現胸痛或不適（持續時間＞30 min），心電圖檢查顯示ST 段呈弓背向上型抬高，出現寬而深的Q 波及T 波倒置，心肌酶及肌鈣蛋白升高。（5）短暫性腦缺血發作：出現局灶性神經系統癥狀及體征，持續時間＜24 h。

1.2.2 肺部并發癥 （1）肺部感染：體溫＞38 ℃，膿痰，胸部X 線檢查顯示炎性改變，血氧飽和度＜90%。（2）急性肺損傷：動脈血氧分壓/吸入氧濃度＜300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），胸部X 線檢查顯示雙側肺彌漫性浸潤，血氧飽和度＜90%。（3）急性呼吸窘迫綜合征：動脈血氧分壓/吸入氧濃度＜200 mm Hg，胸部X 線檢查顯示雙側肺彌漫性浸潤，血氧飽和度＜90%。

1.3 治療 所有患者行開胸手術或電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS），根據患者具體情況選擇全肺切除術、肺葉切除術、肺楔形切除術等，術后給予物理治療、疼痛管理、抗生素和抗血栓治療等。

1.4 觀察指標 比較兩組患者一般資料及肺功能指標，其中一般資料包括年齡、性別、體質指數（BMI）、手術方式、臨床分期、合并癥〔包括高血壓、血脂異常、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、冠心病〕；肺功能指標包括FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred。

1.5 統計學方法 應用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗；繪制ROC 曲線以確定年齡、FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred 預 測NSCLC 患者術后心肺并發癥的最佳截斷值；采用多因素Logistic回歸分析NSCLC 患者術后心肺并發癥影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥發生情況 本研究NSCLC 患者術后心肺并發癥發生率為24.0%（37/154），其中心房顫動19例、心腎綜合征1 例、室性心動過速1 例、急性心肌梗死1 例、短暫性腦缺血發作1 例、肺部感染12 例、急性肺損傷2 例、急性呼吸窘迫綜合征2 例。

2.2 一般資料及肺功能指標 研究組患者年齡大于對照組，高血壓、COPD、冠心病發生率高于對照組，FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred 低 于 對 照 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者男性比例、BMI、手術方式、臨床分期及血脂異常、糖尿病發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 預測價值 ROC 曲線顯示，年齡、FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred 預測NSCLC 患者術后心肺并發癥的曲線下面積（AUC）分別為0.747〔95%CI（0.686，0.801）〕、0.689〔95%CI（0.576，0.735）〕、0.695〔95%CI（0.631，0.754）〕、0.643〔95%CI（0.609，0.733）〕，最佳截斷值分別為69 歲、84%、74%、70%（見表2、圖1）。

表1 兩組患者一般資料及肺功能指標比較Table 1 Comparison of general information and pulmonary function indicators between the two groups

2.4 多因素分析 根據ROC 曲線將計量資料轉換為二分類變量，將年齡（賦值：≤69 歲=0，＞69 歲=1）、高血壓（賦值：無=0，有=1）、COPD（賦值：無=0，有=1）、冠心?。ㄙx值：無=0，有=1）、FEV1%pred（賦值：≥84%=0，＜84%=1）、MVV%pred（賦值：≥74%=0，＜74%=1）、DLCO%pred（賦值：≥70%=0，＜70%=1）作為自變量，術后心肺并發癥（賦值：無=0，有=1）作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡＞69 歲、高血壓、COPD、FEV1%pred＜84%、MVV%pred＜74%、DLCO%pred＜70%是NSCLC 患者術后心肺并發癥的獨立危險因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

肺癌是我國病死率較高的一種惡性腫瘤，以外科手術治療為主，放化療為輔，其中肺切除術是目前臨床治療肺癌、肺結核及損毀肺等疾病的有效手段。研究表明，多數NSCLC 患者合并COPD、冠心病等基礎疾病，進而導致其術后并發癥發生率及病死率升高［1］。此外，術后肺功能與肺切除程度、切除組織、剩余肺組織的相對功能及術前肺功能受損程度有關。相關研究表明，約30%的NSCLC 患者經肺切除術后出現心肺并發癥，且術后30 d 內病死率為0.6%～5.0%［6-7］。本研究結果顯示，NSCLC 患者術后心肺并發癥發生率為24.0%，其中心房顫動、肺部感染發生率較高，究其原因可能為肺切除術創傷較大，導致患者肺功能迅速下降，出現小氣道阻力增加、黏膜清除能力降低而致使氣道分泌物阻塞，進而引發肺部感染；另一方面，肺切除術后患者肺血管床明顯減少、肺循環阻力增加，致使右心后負荷增加、機體供氧量下降而引發低氧血癥、心律失常等嚴重心臟疾病。

表2 年齡、FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred 對NSCLC 患者術后心肺并發癥的預測價值Table 2 Predictive value of age，FEV1%pred，MVV%pred and DLCO%pred on postoperative cardiopulmonary complications in patients with NSCLC

表3 NSCLC 患者術后心肺并發癥影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of postoperative cardiopulmonary complications in patients with NSCLC

圖1 年齡、FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred 對NSCLC 患者術后心肺并發癥預測價值的ROC 曲線Figure 1 ROC curves for predictive value of age，FEV1%pred，MVV%pred and DLCO%pred on postoperative cardiopulmonary complications in patients with NSCLC

肺切除術患者術前常規檢查包括心電圖、肺功能檢查及動脈血氣分析，其中肺功能檢查十分關鍵。SAWABATA 等［8］研 究 表 明，FEV1%pred 是 術前評估NSCLC 患者術后心肺并發癥的敏感指標，FEV1%pred＞80% 及DLCO%pred＞80% 患 者 可 行 全肺切除術，且無需進一步評估。本研究結果表明，FEV1%pred＜84%是NSCLC 患者術后心肺并發癥的獨立危險因素。FEV1%pred 是術前評估患者肺功能的重要指標，其值降低表明患者存在通氣功能障礙，提示患者易發生肺部感染等肺部并發癥。肺活量（VC）僅可評估患者深呼吸的氣量，無法確定通氣量與呼吸速度的關系，因此VC 是靜態呼吸指標，而MVV 則是單位時間內以最大的呼吸幅度及最快的呼吸速度達到的通氣量，屬于動態呼吸指標。本研究結果顯示，MVV%pred＜74%是NSCLC 患者術后心肺并發癥的獨立危險因素，與王丹丹等［9］研究結果一致。DLCO 是評估患者肺彌散功能的重要指標，肺毛細血管床、肺泡毛細血管膜減少可導致心肺并發癥發生。本研究結果顯示，DLCO%pred＜70%是NSCLC 患者術后心肺并發癥的獨立危險因素，與WANG 等［10］研究結果一致。

本研究結果還顯示，年齡＞69 歲、高血壓是NSCLC患者術后心肺并發癥的獨立危險因素。有研究表明，NSCLC 合并COPD 患者術后心肺并發癥發生率較高［11］。心肺并發癥是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和/或肺氣腫，可進一步發展為心肺綜合征，導致肺功能進一步下降。有研究表明，合并COPD 是NSCLC 患者術后心肺并發癥的獨立危險因素［12］；但最近也有研究表明，術前肺功能損傷程度對NSCLC 合并COPD 患者術后心肺并發癥影響較大［6］，本研究結果與之相似。

綜上所述，NSCLC 患者術后心肺并發癥發生率 較 高， 且FEV1%pred＜84%、MVV%pred＜74%、DLCO%pred＜70%是NSCLC 患者術后心肺并發癥的獨立危險因素，臨床可通過術前檢測肺功能以評估NSCLC患者術后心肺并發癥發生風險，便于采取相應的預防措施；但本研究是單中心研究、樣本量較小，存在一定選擇偏倚，且未對患者合并癥及術后FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred 進行動態觀察，因此結果結論仍需聯合多中心、擴大樣本量進一步研究證實。

作者貢獻：李業彪、邱泳波進行文章的構思與設計；李業彪、邱泳波、陳淑珍、李祖設、楊揚進行研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋；邱泳波、許偉珍、林育超、陳森、李祖設、倪武進行數據的收集、整理、分析；李業彪負責撰寫論文；陳淑珍負責論文的修訂；李業彪、倪武負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。