規范化抗胃食管反流治療對慢性阻塞性肺疾病并胃食管反流病患者的影響研究

石海燕，任志剛，譚禮讓，張仕國，蔡懿，李昌平

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種可預防、可治療的慢性呼吸系統疾病，發病率、致殘率和致死率均較高。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）主要與感染、有害顆粒或變應原吸入有關，但約1/3 患者病因不明［1］。胃食管反流病（GERD）是誘發和加重多種呼吸系統疾病的危險因素。相關研究表明，AECOPD 患者GERD 患病率較健康人高，而GERD 可進一步加重COPD 患者病情［2］。《2015 年新版GOLD 指南》指出，GERD 是AECOPD 的獨立危險因素［3］。LAMBERT 等［4］研究表明，質子泵抑制劑（PPI）可增加COPD 患者社區獲得性肺炎發生率，而感染是AECOPD 的主要誘發因素。因此，目前何種類型COPD 并GERD 患者可從抗胃食管反流治療中獲益尚不明確。本研究旨在探討規范化抗胃食管反流治療對COPD 并GERD 患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8—10 月巴中市中心醫院門診收治的COPD 并GERD 患者120 例，均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）（二）》［5］中的COPD 診斷標準及世界胃腸病學組織制定的《胃食管反流病全球指南》［6］中的GERD 診斷標準。排除標準：（1）不能耐受胃鏡治療者；（2）依從性差及失訪可能性大者；（3）合并支氣管擴張、結核、支氣管哮喘等疾病者。將所有患者隨機分為對照組和試驗組，各60 例。兩組患者年齡、性別、體質指數、有吸煙史者所占比例、有飲酒史者所占比例、COPD 病程、GERD病程、高血壓發生率、糖尿病發生率、高脂血癥發生率、冠心病發生率及三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、白細胞計數、紅細胞計數、血小板計數、中性粒細胞百分比比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經巴中市中心醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予生活方式干預，包括減肥、戒煙酒，避免進食咖啡、辛辣等食物，睡眠時抬高床頭等。對照組患者給予支氣管擴張、去痰、吸氧等常規治療，必要時給予噻托溴銨粉吸入劑（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG 生產，國藥準字H20140954）。試驗組患者在對照組基礎上給予規范化抗胃食管反流治療，治療方案由消化內科專科醫師依據《胃食管反流病全球指南》［6］制定，即給予埃索美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司生產，國藥準字H20046379）20 mg/次，1 次/d，餐前口服；枸櫞酸莫沙必利（魯南貝特制藥有限公司生產，國藥準字H19990317）5 mg/次，3 次/d，餐前口服。兩組患者均持續治療8 周。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 觀察指標

1.3.1 肺通氣功能指標 采用FGY-200 肺功能檢測儀檢測兩組患者治療前后第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、潮氣容積（VT）、肺活量（VC）。

1.3.2 胃食管反流癥狀程度 采用反流癥狀指數量表評估兩組患者治療前后胃食管反流癥狀改善情況，該量表包括聲嘶或發聲問題、清喉、飯后或仰臥位時咳嗽、刺激性咳嗽、咽喉黏液增多、吞咽困難、胸痛/胃灼熱/反酸、喉黏液蓄積、呼吸困難9 個維度，采用0～5 分計分法，0 分為無癥狀，5 分為癥狀較嚴重，評分越高表明患者胃食管反流癥狀越嚴重。

1.3.3 食管黏膜受損程度 通過胃鏡檢查并根據RE 洛杉磯分級將GERD 分為正常：食管黏膜無破損；A 級：食管黏膜破損長徑＜5 mm；B 級：食管黏膜破損長徑≥5 mm，無融合性病變；C 級：＜75%的食管周徑破損并融合性病變；D 級：≥75%的食管周徑破損并融合性病變。

1.3.4 抑郁、焦慮情緒 分別于治療前后采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評估兩組患者抑郁、焦慮程度［7］。（1）SDS 中20 個問題評分相加為粗分，粗分乘以1.25 后四舍五入取整數為標準分，SDS評分≥50 分為抑郁，評分越高表明患者抑郁越嚴重。（2）SAS 中20 個問題評分相加為粗分，粗分乘以1.25后四舍五入取整數為標準分，SAS 評分≥50 分為焦慮，評分越高表明患者焦慮越嚴重。

1.3.5 不良反應 觀察兩組患者治療期間不良反應發生情況，包括腹痛、腹瀉、皮疹、頭暈、頭痛等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺通氣功能指標 兩組患者治療前FEV1、VT、VC 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者治療后FEV1、VT、VC 大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者治療前后肺通氣功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of index of pulmonary ventilation function between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后肺通氣功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of index of pulmonary ventilation function between the two groups before and after treatment

注：FEV1=第1 秒用力呼氣容積，VT=潮氣容積，VC=肺活量

組別 例數FEV1（L） VT（L） VC（ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 2.35±0.84 2.82±0.87 2.48±0.16 3.18±0.19 563.0±28.1 604.5±33.6試驗組 60 2.48±0.71 3.26±0.96 2.53±0.17 3.97±0.34 574.5±24.6 837.4±36.7 t 值 0.924 2.632 1.659 15.715 1.765 36.257 P 值 0.361 0.010 0.100 ＜0.01 0.080 ＜0.01

2.2 反流癥狀指數量表評分 兩組患者治療前聲嘶或發聲障礙、清喉、飯后或仰臥位時咳嗽、刺激性咳嗽、咽喉黏液增多、吞咽困難、胸痛/胃灼熱/反酸、喉黏液蓄積、呼吸困難評分及治療后吞咽困難、喉黏液蓄積、呼吸困難評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者治療后聲嘶或發聲障礙、清喉、飯后或仰臥位時咳嗽、刺激性咳嗽、咽喉黏液增多、胸痛/胃灼熱/反酸評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 食管黏膜損傷程度 兩組患者治療前后食管黏膜損傷程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

表3 兩組患者治療前后反流癥狀指數量表評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Reflux Symptom Index Scale score between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后反流癥狀指數量表評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Reflux Symptom Index Scale score between the two groups before and after treatment

組別 例數 聲嘶或發聲障礙 清喉 飯后或仰臥位時咳嗽 刺激性咳嗽 咽喉黏液增多治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 2.19±0.62 1.96±0.34 3.57±0.93 2.21±0.43 2.08±0.40 1.24±0.21 3.34±0.57 2.55±0.28 3.84±0.92 2.76±0.54試驗組 60 2.16±0.48 1.20±0.30 3.43±0.67 1.64±0.25 2.02±0.31 0.78±0.14 3.24±0.68 1.96±0.24 3.76±0.85 2.31±0.25 t 值 0.295 12.983 0.945 8.878 0.919 14.117 0.874 12.393 0.496 5.856 P 值 0.767 ＜0.05 0.346 ＜0.05 0.360 ＜0.05 0.384 ＜0.05 0.622 ＜0.05組別 吞咽困難 胸痛/胃灼熱/反酸 喉黏液蓄積 呼吸困難治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 1.54±0.35 1.13±0.20 1.11±0.42 0.96±0.15 2.83±0.51 1.63±0.32 1.58±0.40 0.95±0.20試驗組 1.42±0.33 1.04±0.14 1.17±0.30 0.63±0.12 2.79±0.54 1.54±0.24 1.52±0.38 0.88±0.14 t 值 1.933 1.903 0.900 13.308 0.418 1.708 0.843 1.641 P 值 0.056 0.059 0.370 ＜0.05 0.677 0.090 0.401 0.103

表4 兩組患者治療前后食管黏膜損傷程度比較（例）Table 4 Comparison of degree of esophageal mucosal damage between the two groups before and after treatment

2.4 SDS 評分、SAS 評分 兩組患者治療前SDS 評分、SAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者治療后SDS 評分、SAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表5 兩組患者治療前后SDS 評分、SAS 評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of SDS score and SAS score between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后SDS 評分、SAS 評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of SDS score and SAS score between the two groups before and after treatment

注：SDS=抑郁自評量表，SAS=焦慮自評量表

組別 例數SDS 評分 SAS 評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 56.82±13.16 52.43±12.09 66.50±14.26 59.44±12.42試驗組 60 57.68±12.24 46.21±10.56 64.52±13.25 54.47±11.45 χ2 值 0.373 3.001 0.789 2.280 P 值 0.711 0.003 0.431 0.024

2.5 不良反應 兩組患者治療期間均無一例出現嚴重不良反應。

3 討論

GERD 是誘發和加重多種呼吸系統疾病的危險因素［8］。LEE 等［9］研究表明，COPD 患者GERD 發生率為20%～74%，是非COPD 人群的5 倍。此外，GERD 還可誘發AECOPD，二者形成惡性循環，CHO 等［10］研究表明，GERD是AECOPD的獨立危險因素；而SAKAE等［11］研究表明，GERD 與AECOPD〔RR=7.57，95%CI（3.48，14.94）〕相關。

目前，關于抗胃食管反流治療能否緩解COPD 并GERD 患者癥狀的研究結論尚存在爭議。趙偉等［12］研究表明，蘭索拉唑可減少COPD 并GERD 患者急性加重次數；而KIM［13］研究表明，PPI 和胃動力藥可能無法緩解COPD 并GERD 患者病情。近年來，PPI 過度使用引起的不良反應在臨床中越來越受到重視，LAMBERT等［4］研究表明，使用PPI 治療者社區獲得性肺炎發生率是未使用PPI 治療者的1.5 倍，患者產生住院傾向是未使用PPI 治療者的1.6 倍。因此，采用PPI 治療COPD并GERD 患者需嚴格把控抗胃食管反流治療適應證。

GERD 可通過多種途徑導致COPD，其中誤吸所致下呼吸道細菌載量增多誘發的肺炎是導致COPD 的主要途徑，此外還與反流物直接刺激、迷走神經興奮等有關，而抗胃食管反流治療可通過改善上述致病途徑而預防COPD。本研究結果顯示，試驗組患者治療后FEV1、VT、VC 大于對照組，表明規范化抗胃食管反流治療可有效改善COPD 并GERD 患者肺通氣功能。相關研究表明，PPI 可有效改善AECOPD 并GERD 患者肺通氣功能［14-15］，本研究結果與之相一致。本研究結果顯示，試驗組患者治療后聲嘶或發聲障礙、清喉、飯后或仰臥位時咳嗽、刺激性咳嗽、咽喉黏液增多、胸痛/胃灼熱/反酸評分及SDS 評分、SAS 評分均低于對照組，且兩組患者治療期間均無一例出現嚴重不良反應，表明規范化抗胃食管反流治療可有效減輕COPD 并GERD 患者胃食管反流癥狀，緩解患者焦慮、抑郁情緒，且安全性較高。但本研究結果顯示，兩組患者治療前后食管黏膜損傷程度間無統計學差異，其原因可能與治療時間較短、樣本量較小有關。

綜上所述，規范化抗胃食管反流治療可有效改善COPD 并GERD 患者肺通氣功能，減輕患者胃食管反流癥狀，緩解患者抑郁、焦慮情緒，且安全性較高；但本研究納入樣本量較小、觀察時間較短，且未明確抗胃食管反流藥物作用機制，建議今后進行多中心、前瞻性隊列研究探討抗胃食管反流藥物的確切作用機制及COPD并GERD 的最佳治療方案。

作者貢獻：石海燕、任志剛進行文章的構思與設計；石海燕、譚禮讓、張仕國進行研究的實施與可行性分析；張仕國、蔡懿、李昌平進行數據收集、整理與分析；石海燕進行結果分析與解釋并撰寫論文；石海燕、蔡懿、李昌平進行論文的修訂；石海燕負責文章的質量控制及審校并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。