單腔支氣管導管聯合支氣管封堵器與雙腔支氣管導管在開胸手術患者單肺通氣中應用效果的對比研究

黃勝，歐智，陳琦妮，陳世鴻，梁明鋒

單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）是開胸手術中常用的呼吸管理方法，旨在保護健側肺組織并減輕患側肺損傷，防止兩肺間交叉感染；另外，健側肺通氣、患側肺萎陷可為術者提供清晰的術野，便于手術順利進行［1-2］。目前食管鏡、胸腔鏡等手術患者術中常采用OLV［3］，而臨床常采用雙腔支氣管導管（double-lumen endotracheal tube，DLT）和支氣管封堵器實現OLV，其中DLT 操作難度大，導管放置時間和纖維支氣管鏡定位耗時較長，且DLT 管徑較粗并易導致患者支氣管聲帶、咽喉等受損，而術中應用支氣管封堵器能減少上述不良事件的發生［4］。目前國內外關于單腔支氣管導管聯合支氣管封堵器實現OLV 的研究報道較少，本研究旨在比較單腔支氣管導管聯合支氣管封堵器與DLT 在開胸手術患者OLV 中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月—2018 年1 月在梧州市紅十字會醫院行開胸手術的患者60 例。納入標準：（1）術中行OLV；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）肺功能正常。排除標準：（1）合并嚴重心、腎功能不全者；（2）無法耐受手術者；（3）術前存在咽痛、聲音嘶啞、牙齒松動、口腔潰瘍、氣管黏膜損傷、肺部感染者；（4）治療依從性差者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和試驗組，每組30例。兩組患者性別、年齡、體質量、第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）、ASA 分級、疾病類型、手術方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經梧州市紅十字會醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者進入手術室后均給予常規心電監護，密切監測患者血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），麻醉誘導：芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H42022076）3～4 μg/kg+丙泊酚（西安力邦制藥有限公司生產，國藥準字H20040300）2 mg/kg+羅庫溴銨（浙江仙居制藥股份有限公司生產，國藥準字H20093186）0.62 mg/kg 靜脈注射。麻醉誘導滿意后，對照組患者采用合適的DLT 插管以實現OLV，操作方法如下：將DLT 前端彎曲向上插入患者聲門，再向主通氣肺側旋轉并繼續插入，直至受到阻力后停止插入，最后采用纖維支氣管鏡進行定位，定位滿意標準：左雙腔管確切位置為支氣管套囊位于支氣管內隆突以下，從支氣管腔開口可清晰觀察到上、下支氣管開口；右雙腔管確切位置為支氣管套囊位于支氣管內隆突以下，從支氣管腔開口可清晰觀察到右中下支氣管開口，而從右支氣管腔側口可清晰觀察到右中上支氣管開口。試驗組患者采用單腔支氣管導管插管聯合Coopdech 支氣管封堵器以實現OLV，插入內徑為8.0 mm 單腔支氣管導管后，將支氣管封堵器向隔離肺側彎曲并插入支氣管內，最后采用纖維支氣管鏡進行定位，定位滿意標準：支氣管封堵管套囊位于需封堵的支氣管內隆突以下2 cm。兩組患者插管后均給予機械通氣，設置潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12 次/min，吸呼比為1:2，吸入純氧，氧流量為2 L/min。術中兩組患者均持續靜脈泵注丙泊酚5～8 g·kg-1·h-1、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H20054171）0.5 μg/kg，間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨（恒瑞醫藥有限公司生產，國藥準字H20060869）0.6 mg·kg-1·次-1維持麻醉。

兩組患者上述操作均由同兩名技術熟練的麻醉醫師完成，且所有藥物用法用量相同。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組患者插管時間、插管次數、纖維支氣管鏡定位時間。（2）肺萎縮滿意度：參考CAMPOS 等［5］對肺萎縮的評價標準，以患側肺完全萎縮為非常滿意；患側肺基本萎縮，肺內殘存部分氣體但無通氣為較滿意；患側肺未萎縮或部分萎縮為不滿意。（3）分別采用動態生命體征監測儀、床旁通氣監測儀監測兩組患者動脈血氧分壓（PaO2）、靜脈血氧分壓（PvO2）、肺血分流率（Qs/Qt）、肺動態順應性（CLdyn）。（4）觀察兩組患者術后并發癥發生情況，包括咽痛、氣管黏膜損傷、聲音嘶啞等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料（包括年齡、體質量、FEV1/FVC、插管時間、插管次數、纖維支氣管鏡定位時間、PaO2、PvO2、Qs/Qt 及CLdyn）以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料（包括性別、ASA 分級、咽痛發生率、氣管黏膜損傷發生率及聲音嘶啞發生率）分析采用χ2檢驗；等級資料（肺萎縮滿意度）分析采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 插管時間、插管次數、纖維支氣管鏡定位時間 試驗組患者插管時間、纖維支氣管鏡定位時間短于對照組，插管次數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 肺萎縮滿意度 兩組患者肺萎縮滿意度比較，差異無統計學意義（Z=0.642，P＞0.05，見表3）。

2.3 PaO2、PvO2、Qs/Qt 及CLdyn 試驗組患者PaO2、PvO2、Qs/Qt 低于對照組，CLdyn 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.4 并發癥發生情況 試驗組患者術后咽痛、氣管黏膜損傷及聲音嘶啞發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表2 兩組患者插管時間、插管次數、纖維支氣管鏡定位時間比較（x ±s）Table 2 Comparison of intubation time，number of intubation and fibrobronchoscopy positioning time between the two groups

表3 兩組患者肺萎縮滿意度比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of degree of satisfaction of pulmonary atrophy between the two groups

表4 兩組患者PaO2、PvO2、Qs/Qt 及CLdyn 比較（±s）Table 4 Comparison of PaO2，PvO2，Qs/Qt and CLdyn between the two groups

表4 兩組患者PaO2、PvO2、Qs/Qt 及CLdyn 比較（±s）Table 4 Comparison of PaO2，PvO2，Qs/Qt and CLdyn between the two groups

注：PaO2=動脈血氧分壓，PvO2=靜脈血氧分壓，Qs/Qt=肺血分流率，CLdyn=肺動態順應性；1 mm Hg=0.133 kPa，1 cm H2O=0.098 kPa

組別 例數PaO2（mm Hg）PvO2（mm Hg）Qs/Qt（%）CLdyn（ml/cm H2O）對照組 30 215.83±42.54 69.75±7.34 24.78±5.65 27.83±6.32試驗組 30 186.43±43.56 62.01±7.75 20.13±5.13 36.98±6.47 t 值 2.645 3.972 3.337 5.541 P 值 0.011 ＜0.05 0.001 ＜0.05

表5 兩組患者術后并發癥發生率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

3 討論

開胸手術部位特殊，且多數開胸手術患者存在多種基礎疾病，因此開胸手術患者術中需采取插管技術實現OLV，但DLT 易導致患者術后出現聲音嘶啞、咽痛等并發癥，而支氣管封堵器雖可在一定程度上減少術后并發癥的發生，但整體效果并不十分理想。本研究比較了單腔支氣管導管聯合支氣管封堵器與DLT 在開胸手術患者OLV 中的應用效果。

DLT 管徑較粗，增加了術中插管難度并導致導管放置時間和纖維支氣管鏡定位時間延長，因此DLT 并不適用于喉鏡暴露不良或張口困難患者；DLT 在插管、調整位置過程中易對患者咽喉、支氣管黏膜、氣管、聲帶等造成損傷，進而導致患者發生咽痛、氣管黏膜損傷及聲音嘶啞等；此外，DLT管腔內徑小，易出現痰液阻塞，不利于實現OLV［6］。支氣管封堵器的封堵管管徑較小，插入后可直接定位且無需調整單腔支氣管位置，因此對患者咽喉、支氣管黏膜、氣管、聲帶損傷小，較適用于喉鏡暴露不良、張口輕微困難及DLT 插管失敗者，但單腔支氣管導管插管聯合支氣管封堵器并不適用于健側肺感染、咯血、膿胸者［7］。本研究結果顯示，試驗組患者插管時間、纖維支氣管鏡定位時間短于對照組，插管次數少于對照組，且術后咽痛、氣管黏膜損傷及聲音嘶啞發生率低于對照組，表明與DLT 相比，單腔支氣管導管聯合支氣管封堵器可有效縮短開胸手術患者插管時間及纖維支氣管鏡定位時間，減少插管次數，且降低術后并發癥發生率。患側肺萎縮程度可間接反映患者術中OLV 情況，肺萎縮程度越大提示OLV 效果越佳。本研究結果顯示，兩組患者肺萎縮滿意度間無統計學差異，提示單腔支氣管導管聯合支氣管封堵器與DLT 對開胸手術患者OLV 效果相似。

PaO2是臨床判斷呼吸功能的重要指標，主要反映吸入氣體的氧分壓和肺外呼吸功能，PvO2則可反映肺內呼吸功能，Qs/Qt＞10%提示肺部血液分流異常，CLdyn 越大表明肺變形能力越強。DLT 管腔橫切面積大于單腔支氣管導管，有研究表明，導管管腔橫切面積越大則血流速度越慢，氣道阻力越低則氣道壓力越小［8］，有利于促進患側肺血流向健側肺分流［9］并降低肺內分流量。本研究結果顯示，試驗組患者PaO2、PvO2、Qs/Qt 低于對照組，CLdyn 高于對照組，表明與DLT 相比，單腔支氣管導管插管聯合支氣管封堵器可有效提高開胸手術并OLV 患者健側肺氧利用度及變形能力，降低肺內分流量。朱冬雪等［10］、NEERUKONDA 等［11］研究表明，單腔支氣管導管氣道阻力大，可導致每搏輸出量（SV）、心排血量（CO）、心臟指數（CI）下降及殘余尿量增加，促進患側肺血流向健側肺再分流并使內源性呼氣末正壓（PEEPi）升高，進而提高患側肺氧利用度，本研究結果與之相似。

綜上所述，與DLT 相比，單腔支氣管導管聯合支氣管封堵器可有效縮短開胸手術患者OLV 插管時間和纖維支氣管鏡定位時間，減少插管次數，改善患者呼吸力學，且安全性較高；但本研究樣本量較小，所得結果可能存在選擇性偏倚，因此研究結論仍需擴大樣本量以進一步證實。