利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增在兒童結(jié)核性腦膜炎診斷中的應用價值

王曉霞，邱微，黃紹梅

(廣州市胸科醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(MTB)引起的一種慢性傳染性疾病，目前仍是嚴重危害兒童健康的重大疾病之一[1]。人體許多臟器可以發(fā)生結(jié)核病，發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可導致結(jié)核性腦膜炎，易感人群常見兒童及合并人類免疫缺乏病毒(HIV)感染患者，感染部位以腦實質(zhì)和腦膜最為常見。目前顱內(nèi)結(jié)核是兒童結(jié)核病死亡和致殘最主要的原因，故早期快速診斷兒童結(jié)核性腦膜炎至關重要，可提高結(jié)核性腦膜炎患兒生存率及生活質(zhì)量。現(xiàn)將符合兒童結(jié)核性腦膜炎診斷的住院患者的腦脊液標本分別采用利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增(Xpert MTB/RIF)方法、結(jié)核菌涂片檢查法、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法的結(jié)果進行回顧性對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年2月—2019年2月廣州市胸科醫(yī)院兒科住院的診斷為兒童結(jié)核性腦膜炎47 例患兒的臨床資料，男21 例，女26 例，年齡(7±2.5) 歲。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：臨床診斷為兒童結(jié)核性腦膜炎，且抗結(jié)核治療有效的初治病例及確診病例。排除標準：排除同一患兒重復住院病例，排除未同時采用三種檢測方法的病例。

1.3 檢測方法

結(jié)核菌涂片檢查法的質(zhì)量保證按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃痰涂片鏡檢標準化操作及質(zhì)量保證診斷標準》；結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法參照《分枝桿菌分離培養(yǎng)標準化操作程序及質(zhì)量保證手冊》進行質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

XpertMTB/RIF方法分別與結(jié)核菌涂片檢查法、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法檢測結(jié)果進行比較。結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液XpertMTB/RIF方法陽性率為12.76%(6/47)，結(jié)核菌涂片檢查法為0(0/47)，提示以腦脊液作為標本采用Xpert MTB/RIF方法明顯優(yōu)于結(jié)核菌涂片檢查法(見表1)。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法陽性率為14.89%(7/47)，與Xpert MTB/RIF方法陽性率12.76%比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.089，P=0.765)，提示XpertMTB/RIF方法較結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法無明顯優(yōu)勢(見表2)；培養(yǎng)陽性組XpertMTB/RIF的陽性率57.14%(4/7)，高于培養(yǎng)陰性組的5.00%(2/40)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.239，P=0.001)(見表3)，提示Xpert MTB/RIF檢測方法對腦脊液結(jié)核培養(yǎng)陽性患兒有較高的敏感性；將XpertMTB/RIF和結(jié)核培養(yǎng)法計算Kappa值，Kappa=0.87，一致性極強，提示Xpert MTB/RIF陽性診斷結(jié)核性腦膜炎結(jié)果與結(jié)核培養(yǎng)法診斷結(jié)核性腦膜炎結(jié)果一致性極強。

表1 Xpert MTB/RIF方法與結(jié)核菌涂片檢查結(jié)果比較 例

表2 Xpert MTB/RIF方法與結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法結(jié)果比較 例

表3 結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法陽性、陰性與Xpert MTB/RIF結(jié)果比較 例

3 討 論

中國是結(jié)核病高負擔國家之一[2]。兒童作為MTB感染的高危人群，感染MTB后容易進展為嚴重的活動性結(jié)核病，甚至危及生命。由于兒童結(jié)核性腦膜炎的臨床癥狀不典型，難以單純依靠臨床表型進行診斷。而傳統(tǒng)實驗室方法腦脊液結(jié)核菌涂片檢查法和MTB培養(yǎng)法在兒童結(jié)核性腦膜炎診斷中存在很大的局限性，由于腦脊液細菌載量低，導致結(jié)核菌涂片檢查法陽性率低，同時結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)所需時間較長，使疾病的漏診率和誤診率大大增高，嚴重阻礙兒童結(jié)核性腦膜炎快速、準確的診斷和治療。

Xpert MTB/RIF技術是一項基于實時聚合酶鏈反應(PCR)檢測的快速全自動核酸擴增技術，能在2 h內(nèi)檢測MTB，同時也可對RIF耐藥作出分析[3]，正是由于Xpert MTB/RIF操作簡單，快速得出檢測結(jié)果等優(yōu)點，使Xpert MTB/RIF在早期診斷兒童結(jié)核性腦膜炎具有一定優(yōu)勢，并可同時檢出利福平耐藥情況，由于大多數(shù)RIF耐藥菌株對異煙肼耐藥[4-5]，故為制訂耐藥抗結(jié)核方案提供早期依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)腦脊液Xpert MTB/RIF方法臨床應用價值優(yōu)于結(jié)核桿菌涂片檢查法，與結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法相比，無明顯優(yōu)勢。本次研究發(fā)現(xiàn)腦脊液采用Xpert MTB/RIF方法陽性率與結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率相當，因Xpert MTB/RIF 2 h內(nèi)可出結(jié)果，而結(jié)核菌培養(yǎng)法平均需4～6 周可得結(jié)果，故Xpert MTB/RIF結(jié)果具有快速、準確的優(yōu)點，可為臨床早期診斷，特別是結(jié)核性腦膜炎的早期診斷提供重要依據(jù)，同時對早期治療具有重要意義。上述4 例Xpert MTB/RIF提示利福平敏感的患者，在結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法藥敏，也提示利福平敏感，兩種檢測方法結(jié)果一致，故早期治療效果欠佳，特別是結(jié)核性腦膜炎等重癥結(jié)核療效欠佳時，Xpert MTB/RIF對利福平的耐藥分析可作為早期更改方案的依據(jù)，以取得更好的臨床治療效果，避免出現(xiàn)嚴重后遺癥。綜上，Xpert MTB/RIF對兒童結(jié)核性腦膜炎患兒的早期診斷及治療具有重大意義。

利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術對成人肺結(jié)核的診斷價值國際及國內(nèi)已有較多研究[6-9]，世界衛(wèi)生組織早在2011年就推薦Xpert MTB/RIF作為結(jié)核病的早期診斷及耐藥診斷，然而因與結(jié)核菌涂片檢查法、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法相比價格昂貴，且早期Xpert MTB/RIF在兒童結(jié)核性腦膜炎應用價值未明確，故我院兒科未得到全面開展。2014年世界衛(wèi)生組織推薦在兒童疑似結(jié)核病中優(yōu)先采用Xpert MTB/RIF實驗進行初篩，同時2017年11月9日中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布WS288-2017《肺結(jié)核診斷標準》，代替WS288-2008《肺結(jié)核診斷標準》，新行業(yè)標準中明確了分子生物學檢查陽性在確診結(jié)核病例中的應用[10]，故我科于2017年12月全面執(zhí)行Xpert檢測。因我科腦脊液采用Xpert MTB/RIF檢測方法開展較晚，故收集病例的標本量仍較少，特別是利福平耐藥分析病例數(shù)少，存在一定的偏倚，今后仍需收集大量數(shù)據(jù)論證Xpert MTB/RIF對利福平耐藥分析的價值。