麻醉的新方向

方略

【中圖分類號(hào)】R614.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）01-03--01

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法是在患者體表定位后盲探來(lái)尋找異感，這種操作不僅會(huì)使患者感到痛苦，還會(huì)讓操作者感到一定的困難。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和超聲技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)如今麻醉已經(jīng)發(fā)展到可以采用便攜式彩色超聲儀來(lái)引導(dǎo)進(jìn)行麻醉，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯操作讓超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域得到重視并廣泛應(yīng)用，也使得原有的麻醉質(zhì)量產(chǎn)生了根本性改變，可以使原來(lái)的盲探變?yōu)樵谥币曄峦瓿伞Ｈ缃?，超聲引?dǎo)神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和臨床麻醉的成功率已經(jīng)得到肯定，下面就讓我們來(lái)了解一下傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯以及超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯。

一、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是局部麻醉中的一種，是在臨床治療上常常被用到的一種麻醉方法，適用于在手部、前臂部、上臂部以及肩部這些部位進(jìn)行的各種手術(shù)[1]。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉指的是先將局麻藥物注入到臂叢神經(jīng)干周圍，然后等待麻醉藥物使相應(yīng)的神經(jīng)區(qū)域發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。

二、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的操作方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可以根據(jù)麻醉時(shí)對(duì)患者所進(jìn)行穿刺的部位不同來(lái)分類，可以分為三種麻醉方法，分別是肌間溝法、腋路法和鎖骨上法這三種麻醉方法。其中對(duì)于在肩部和上臂進(jìn)行手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)最應(yīng)選用的麻醉方法是肌間溝法;腋路法適用于上臂下1/3以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位。

三、常用局麻藥

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中常用的藥物有以下幾種：1%利多卡因、2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液、2%普魯卡因和0.5%羅哌卡因，在以上藥液的臨床應(yīng)用中可以在其內(nèi)按1︰20萬(wàn)比例加入腎上腺素。

四、主要意外與并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

（一）局麻藥中毒反應(yīng)。當(dāng)進(jìn)行腋路阻滯時(shí)，如果左手固定針頭不穩(wěn)，可能會(huì)導(dǎo)致穿刺針誤入腋動(dòng)脈內(nèi)的發(fā)生，采用肌間溝法時(shí)還可能會(huì)使穿刺針誤入椎動(dòng)脈，這些都會(huì)引發(fā)局麻藥中毒反應(yīng)，要做好預(yù)防和處理。

（二）采用肌間溝法進(jìn)行麻醉可能會(huì)引發(fā)意外與并發(fā)癥，比如說(shuō)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等，要做好預(yù)防和處理。

（三）氣胸。采用肌間溝法和鎖骨上、下法阻滯的患者麻醉后如果出現(xiàn)胸悶，說(shuō)明患者有可能發(fā)生了氣胸。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行阻滯前、后兩肺的聽(tīng)診對(duì)比，如果患者患側(cè)的呼吸音存在明顯減弱，同時(shí)患者還伴有呼吸困難這一癥狀的存在，則可以判斷氣胸成立，可以對(duì)其進(jìn)行X線檢查確診。如果氣胸肺壓縮<20%，可以讓患者吸氧，并進(jìn)一步觀察;如果氣胸肺壓縮>20%并伴有明顯癥狀應(yīng)立即對(duì)其使用閉式引流術(shù)進(jìn)行治療[2]。

（四）采用肌間溝法有可能會(huì)誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的意識(shí)、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測(cè)。

（五）應(yīng)避免同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)肌間溝法，以免膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)發(fā)生阻滯造成呼吸抑制，可以一側(cè)采用肌間溝法另一側(cè)采用腋路法或鎖骨下法，還要嚴(yán)格控制單位時(shí)間的用藥劑量，二者的用藥需間隔10～40min以免局麻藥物中毒這一情況的發(fā)生，或者一例用1%利多卡因另一側(cè)用2%普魯卡因。

五、超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯

超聲波有著一定的波長(zhǎng)與頻率，根據(jù)能量守恒定理可知，當(dāng)頻率有所升高的話，波長(zhǎng)就會(huì)相應(yīng)的隨之降低，所以想要分辨率有所提高，穿透性波長(zhǎng)就要有所降低。頻率大于10MHz的超聲我們稱之為高頻率超聲，經(jīng)研究證明高頻率超聲能夠更好的顯示出神經(jīng)結(jié)構(gòu)，所以一般在臨床應(yīng)用中所使用的頻率為10-14MHz[3]。利用超聲只能讓位于距表面比較淺的神經(jīng)結(jié)構(gòu)成像，所以只有此種神經(jīng)才能通過(guò)超聲看到其位置的所在，比如說(shuō)臂叢神經(jīng)。在進(jìn)行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)需要兩個(gè)人來(lái)進(jìn)行麻醉操作，其中主麻手負(fù)責(zé)操控探頭與刺針，助手負(fù)責(zé)注入局麻藥物，一般成人所需要的局麻藥物的計(jì)量為5-7ml。

麻醉時(shí)可以實(shí)時(shí)觀察到局麻藥的擴(kuò)散對(duì)于確保神經(jīng)阻滯效果十分重要，傳統(tǒng)麻醉是采用盲探方法進(jìn)行操作的，即使可以準(zhǔn)確定位神經(jīng)的位置，在臨床上也很難保證神經(jīng)阻滯的成功。造成這種情況發(fā)生的主要原因是因?yàn)榫致樗幍臄U(kuò)散未形成對(duì)神經(jīng)的包裹，采用超聲引導(dǎo)技術(shù)可以準(zhǔn)確的觀測(cè)到局麻藥擴(kuò)散后在神經(jīng)周圍形成均勻環(huán)繞圖像，可以讓人直觀的判斷出神經(jīng)阻滯的實(shí)事情況，有利于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉安全準(zhǔn)確地完成。超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式與其他局麻方法相比較，具有以下五個(gè)優(yōu)點(diǎn)：

①在超聲的引導(dǎo)下，可以直接識(shí)別到想要麻醉的神經(jīng)組織，然后再引導(dǎo)穿刺針接近該神經(jīng)進(jìn)行麻醉;

②在超聲的引導(dǎo)下，可以區(qū)分出血管和胸膜等組織，以免在進(jìn)行麻醉時(shí)發(fā)生血管內(nèi)注射或誤穿胸膜等誤操作;

③在超聲的引導(dǎo)下，可以做到神經(jīng)分支多點(diǎn)進(jìn)行注射，這種操作有著起效快，阻滯完全的優(yōu)勢(shì);

④使用的局麻藥物的量可以適當(dāng)?shù)臏p少;

⑤可以進(jìn)行靶神經(jīng)的重點(diǎn)阻滯以及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

所以，超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯相比傳統(tǒng)局麻操作不僅阻滯效果更好而且對(duì)患者產(chǎn)生的副作用小，在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)更大。

參考文獻(xiàn)

于冰冰，付紅光，李文波，等.超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果的臨床研究[J].河南外科學(xué)雜志，2018，24（1）：11-14.

米克熱依·賽買提，夏瑞娜.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（94）：18537.

江家美.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2017，26（6）：427-429.