抓主癥辨疑難

張光斌

【摘 要】目的：疑難雜癥是臨床中少見罕見或者因為個人水平的原因而診療起來比較困難的一類疾病。其病情往往因為疑難而導(dǎo)致我們面對它時顯得束手無策。任何問題都有解決之道，我們要如何找到打開疑難雜癥大門的鑰匙呢？那就是我們要具備透過現(xiàn)象看本質(zhì)，透過表象看到核心病機的能力，方能方從法出，法隨證立。筆者粗淺的談?wù)勎以\治過的一個病案以飧讀者。

【關(guān)鍵詞】辨證論治;疑難雜癥;病機

【中圖分類號】R249【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）01-03--02

一、病情介紹

某女，18歲，因患淋巴瘤化療一次無效，而就診于中醫(yī)。患者目前全身淺表及腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，腹脹但無腹痛及腹瀉（考慮與腹腔內(nèi)包塊及腹水相關(guān)）;氣緊（大量胸水），胸腹腔內(nèi)灼熱喜冷飲，飲后則舒;時有自汗出;面色無華，舌淡白苔薄白，脈細數(shù)而就診。

中醫(yī)診斷：臟結(jié)證，證屬陽虛水停，飲停中焦。治療當予以溫中散寒，行氣消脹，佐以清熱。方選厚樸溫中湯合小陷胸湯和附子理中湯加味。方藥如下：厚樸20陳皮15干姜10茯苓15木香15黨參15炮附子15（先煎半小時）瓜蔞仁15小茴香20肉桂10黃連10大棗20，，單位都是克。上諸藥煎湯取汁900ml，每服150ml，每天三次。

二、方義分析

方中附子配肉桂，溫腎助陽，一者斬關(guān)奪隘，一者固守真陽，離照當空，以消陰翳，厚樸木香行氣消脹，降氣除滿以順應(yīng)六腑以通為用以降為和的生理特點。干姜配黃連溫脾陽清胃熱標本皆治。茯苓瓜蔞健脾利水除痰濕。諸藥相配，各司其職，直達病所。體現(xiàn)了病痰飲者，當以溫藥和之的治療思想。

三、病機分析

可以想像患者病情較重！患者身體衰弱，癥狀較多，病機復(fù)雜。感覺無處著手，但綜合觀之此人應(yīng)是寒熱虛實錯雜，虛，正氣不足，實，乃邪氣涌盛。我們把患者的臨床表現(xiàn)作一個系統(tǒng)的分析和歸納可以發(fā)現(xiàn)患者的主要特點有（1）腹脹胸腹燒灼感;（2）氣緊;（3）自汗出。按照《傷寒論》六經(jīng)辨證法，辨為臟結(jié)證。經(jīng)云：臟寒生滿病，脾主大腹，內(nèi)臟虛寒，陽氣不足，故腹脹滿。又云，陽化氣，陰成形，陽氣不足，氣血津液運行不暢，津液停聚，聚而成飲，中焦脾胃為氣血津液運行的樞紐，痰飲停聚，中焦氣機痞塞，肺氣不肅降腎氣不升提故氣緊，呼吸難以接續(xù)。痰飲為陰邪，可以郁而化熱，或者由于脾不為胃行其津液，胃陰虧虛故心下及胸燒灼感。自汗出乃氣虛，表衛(wèi)不固，津液外泄。此汗應(yīng)當與結(jié)胸證之汗相鑒別，結(jié)胸證之成因乃因邪氣內(nèi)陷，與有形之痰水搏結(jié)于心下胸腹所致。結(jié)胸之汗，乃因邪熱欲從汗解或小便而解卻不得正常作解。因熱為陽邪，欲外越而從汗出，但因與濕邪糾結(jié)復(fù)因濕之粘膩糾纏而不得宣泄故“但頭汗出劑頸而還”。又濕為陰邪，欲下泄而從小便出，但又被熱邪牽引而不能下行故小便不利。舌脈皆虛之外候。此證要注意幾點，與結(jié)胸證相鑒別，什么是結(jié)胸證呢？《傷寒論》云：“問曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀如何？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。”從病因病機來說，結(jié)胸是邪（邪熱與寒邪）與水飲搏結(jié)于胸膈;而臟結(jié)是臟氣虛衰，陰寒凝結(jié)。從臨床表現(xiàn)來說，結(jié)胸是以心下硬滿而痛，甚則從心下至少腹硬滿疼痛而拒按，不能正常飲食和大便;而臟結(jié)是心下硬滿而痛，可波及少腹，疼痛拒按不甚明顯，飲食如故。從病性病位來說，結(jié)胸病在胸腹，在腑，臟結(jié)病位在臟。結(jié)胸證愈后尚可，臟結(jié)愈后不良，如果服藥后臟邪還腑，說明病退，可能有向愈的轉(zhuǎn)機，如果沒有轉(zhuǎn)機則愈后不佳。

結(jié)語：

面對紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，我們怎么解決患者的實際問題，怎么樣透過臨床表象看到疾病的本質(zhì)呢？那就要求我們要獨具慧眼，緊抓問題的主要矛盾和次要矛盾，只有抓住疾病的本質(zhì)和核心的病機方能把復(fù)雜的問題簡單化，盡可能用一元化簡單化的病機來解釋疾病認識疾病。只要我們準確的抓住了病機，那么治療方法則迎刃而解了，所謂方隨法出法以方成，此之謂也。其次，工欲善其事，必先利其器，知識在于總結(jié)，只有善于總結(jié)，勤于積累，方能讓疑難雜癥處理起來得心應(yīng)手，不再疑難。