慢性心力衰竭中醫研究新進展

王利霞

【摘 要】慢性心力衰竭患者盡管采用規范的現代醫學治療，其住院率及病死率仍居高不下，如何在現代醫學治療的基礎上進一步降低心衰的病死率及再住院率，提高患者的生存質量，改善遠期預后是防治和研究的難點和熱點。研究表明中醫藥在治療心衰方面凸顯優勢，取得顯著療效，文章從病因病機、辨證分型、治療等方面進行總結分析。

【關鍵詞】慢性心力衰竭;辨證分型

【中圖分類號】R571【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）01-03--01

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）作為各類異質性的基礎心臟病發展而來的臨床綜合征，是心臟疾病的嚴重階段，近年來發病率持續升高，已成為21世紀最常見的嚴重慢性疾病[1]。國外流行病學資料表明，心衰5年生存率為50%，40%的患者1年內會因心衰再次入院，有臨床癥狀的患者5年生存率更與腫瘤相似[2]。我國CHF患病率為0.8%～1.1%，城市人群患病率高于農村，心衰正在成為我國心血管病領域的重要公共衛生問題[3]。因此，對CHF的深入認識及有效治療方案的開發研究迫在眉睫。目前西醫尚無明顯療效的治療方法，而中醫藥在治療心衰方面凸顯優勢，取得顯著療效，現將中醫治療慢性心衰新進展綜述如下：

1 中醫對慢性心力衰竭病因病機、辨證分型的新認識

慢性心力衰竭患者主要表現為呼吸困難、胸悶心慌、氣短乏力，下肢浮腫等，屬中醫“心悸”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”、“胸痹”等范疇。2014年慢性心力衰竭中醫診療專家共識[4]，認為心衰的基本中醫證候特征為本虛標實、虛實夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛;標實以血瘀為主，兼有痰飲等，每因外感、勞累等加重。2016年慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識[5]亦辨證為本虛標實，本虛主要是氣虛證、陽虛證、陰虛證; 標實主要是血瘀證、水飲證、痰濁證。進一步明確了心衰不同階段的中醫證候特點。本虛是心衰的基本要素，決定了心衰的發展趨勢;標實是心衰的變動因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標實的消長決定了心衰發展演變。

中西醫結合共識根據心衰的發生發展過程，從心衰的高發危險因素進展為結構性心臟病，出現心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成A、B、C、D四個階段，不同階段的中醫證候分布特點有所不同。階段A（前心衰階段）：患者為心衰的高發危險人群，尚無心臟的結構或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征，中醫證候以原發病證候為主。階段B（前臨床心衰階段）：患者從無癥狀和（或）體征的心衰階段，發展成結構性心臟病。相當于無癥狀性心衰或紐約心臟病協會（（New York Heart Association NYHA）心功能I級，中醫證候仍以原發病證候為主，可見心氣虛證。階段C（臨床心衰階段）：患者已有基礎的結構性心臟病，既往或現在有心衰的癥狀和（或）體征，此階段包括NYHA心功能II、III級及部分IV級患者，中醫核心證候為氣虛血瘀證，不同個體可表現出偏陽虛或偏陰虛，常兼見水飲、痰濁證。階段D（難治性終末期心衰階段）：患者有進行性結構性心臟病，雖經內科積極的治療，休息時仍有癥狀。中醫常見證候與階段C相似，但程度更重，陽虛、水飲證亦更多見。

另有醫家根據患者的紐約心臟分級提出了更具體的辨證分型，如趙淳[6]發現處于心功能分級NYHA I級者可無癥狀或常表現為心氣虛或氣陰兩虛證，心功能分級NYHA II級者常表現為氣虛血瘀痰阻證，心功能分級NYHA III、IV級者常表現為虛實夾雜、標本同病，本虛為心腎陽虛或陰陽兩虛甚至心陽虛脫，標實為水泛、痰阻、瘀血重證。心功能不全無癥狀或輕度有癥狀階段的患者常出現陰虛陽亢、陰虛內熱、陰虛火旺證候，辨證選用天麻鉤藤飲、杞菊地黃湯、知柏地黃湯等方藥，可以消除癥狀，長期治療可明顯改善心功能。治療前后經彩色超聲心動圖對比檢查，結果表明上述治法方藥有逆轉左室肥厚（LVH）的作用。遂提出陰虛陽亢、陰虛內熱、陰虛火旺為CHF的中醫重要基本病機之一的觀點，認為陰虛證的微觀內在本質是神經內分泌細胞因子系統的長期慢性激活，強調對CHF的中醫治療不僅要根據辨證采用益氣溫陽、健脾利水、活血化瘀治法及方藥治療癥狀較重的CHF患者，更應對無癥狀的和輕度有癥狀的CHF表現出各種陰虛證患者長期選用滋養肝腎、平肝潛陽或養陰清熱、滋陰降火等治法及方藥，充分發揮中醫藥獨特的整體、多環節的調理作用，調節神經內分泌細胞因子系統，抑制其長期慢性激活，以達新的“陰陽平衡”，預防和阻止心肌重塑的發生發展。

2 中醫對慢性心力衰竭治療的新認識

目前中醫藥治療慢性心衰主要以益氣溫陽、健脾利水、活血化瘀為主，近代實驗和臨床研究證明上述治法對CHF療效肯定，可改善血流動力學，緩解癥狀，提高運動耐量。國內對強心苷類中藥（葶藶子、北五加皮）、非強心苷類中藥（附子、人參、黃芪、黨參）、利尿中藥（澤瀉、茯苓、豬苓、白術、車前子等）、活血化瘀中藥（丹參、川芎、當歸、紅花、三七、益母草、蒲黃、大黃等）治療CHF進行了較深入的藥理研究，證明益氣溫陽藥能提高心排血量，同時可改善心肌能量代謝與能源儲備，提高心臟耐缺氧能力，保護心肌細胞結構完善性和電荷的穩定性，對抗心律失常;利尿藥的作用緩和效果肯定，較少引起水與電解質紊亂;活血化瘀藥可改善血液循環，增加冠狀動脈血流量，對抗心肌缺血。但現代藥理研究此類藥物多有擬交感及磷酸二酯酶抑制作用，可短期使用改善癥狀，但長期應用均可促進心室重構而使CHF惡化;寒涼藥使交感神經興奮性下降，副交感神經興奮性增強，長期應用可減少心肌細胞耗氧量，減輕心肌細胞重構，緩解心力衰竭的發生和發展進程。上海中醫藥大學藥理學實驗室研究發現，單味清熱藥中野菊花、苦參、魚腥草、玄參及復方制劑增液湯（玄參、麥冬、生地黃）均能明顯降低由異丙腎上腺素和壓力超負荷方法制備的心室重構和心衰模型動物的心臟指數，降低血壓，減少組織或血漿AngⅡ、內皮素，醛固酮（ALD）濃度，具有明顯的抑制神經內分泌因子過度激活以及心肌間質纖維化和心室重構的作用[7-8]。20世紀70年代以來對中藥藥性理論的研究發現，熱證患者一般交感神經系統活性增強，而寒證患者該系統功能活性減弱[9-10];熱證患者經寒涼方，寒證患者經溫熱方藥治療后，其交感神經系統功能水平向正常水平恢復。由于CHF患者交感神經系統長期處于過度激活狀態，除了在CHF的D階段需要特殊干預外，對于CHF的A、B、C階段清熱養陰法可能對預防 CHF的發生和發展具有更積極的作用。

3 展望

目前西醫治療心衰有它的局限性，藥物治療進入平臺期，除急性期改善患者癥狀外，尚不能改善患者長期預后，不能減少患者再入院次數，非藥物治療由于技術、費用、適應證局限等問題難以推廣。而CHF是中醫藥治療心血管疾病的優勢病種，近年來，中醫藥對心衰的辨證認識和治療策略也取得了很大進展，對心衰的病名、基本病機、證候要素、證候類型及其演變規律有了較系統和一致的認識，中醫藥已成為我國心衰治療的重要組成部分。雖然中醫藥治療心衰有其獨特的優勢，在細胞因子、神經內分泌、心室重構等多方面干預慢性心衰治療中取得顯著療效，但治療心衰的臨床研究大多局限于短期療效評價，而且樣本量少，更是缺乏長期療效的大規模多中心研究。如果能實施大樣本、高質量的臨床隨機對照試驗，就更有說服力，希望中醫藥工作者能有突破。

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