心身壓力對患者腦出血量及血腫周圍水腫的影響

陳淑雯 閻仁福 楊金麗

近年來，社會壓力導致的心身壓力對心腦血管疾病的影響逐漸被重視，心身壓力可能是導致心臟疾病如冠心病發病的獨立因素。這些疾病的發生與心身壓力長期存在有關，其可影響下丘腦-垂體-腎上腺軸激素及交感神經分泌，從而導致機體的代謝、心腦血管及炎癥反應方面出現異常[1]。有關人的個體性格及經歷不同生活事件的差異對腦出血量及血腫周圍水腫（perihematomal edema，PHE）的影響還不明確，但腦出血量及PHE 是影響患者預后的重要因素。本文研究腦出血患者性格類型、生活事件及血管緊張素與腦出血量及PHE 的關系，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017 年8 月至2018 年7 月湖州市中心醫院神經外科治療的腦出血患者152 例。納入標準：首次發病后24h 內在本院檢查和治療者，血腫位于幕上腦葉及基底核區。排除標準：嚴重的心肺并發癥者；其他原因導致的腦出血如動脈瘤，腦血管畸形，出血性腦梗死；有抗凝藥物病史者；嚴重腦室內出血者。采用格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）評價病情嚴重程度。將患者依據張伯源等[2]編制的性格類型量表（同時按1∶2 比例選擇居住在一起的親屬輔助評定，均在48h 內完成）分為A 型性格組和對照組。A 型性格組男53 例，女30 例，年齡28～87（61.40±12.18）歲；GCS 7～15（10.3±2.8）分；對照組男51 例，女18 例，年齡39～87（64.46±13.92）歲，GCS 7～15（10.5±2.4）分。兩組患者性別、年齡、病情嚴重程度等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 患者一般資料收集及實驗室檢查 入院時記錄患者GCS 評分和血壓數值，同時記錄高血壓病史、糖尿病史、吸煙史和飲酒史，采外周靜脈血測患者紅細胞數、血小板計數、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）指標；次日晨采外周靜脈血檢測總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯等生化指標。

1.2.2 性格類型量表測評 （1）時間匆忙（time hurry，TH）,表示時間匆忙感，時間緊迫感和做事快等特征；競爭敵意（competitive hostility，CH），表示爭強好勝，有戒心或敵意和缺乏耐性等特征。TH+CH≥36 分為A 型，≤35 分為非A 型。

1.2.3 生活事件量表和日常生活能力量表測評 （1）生活事件量表[3]：包括家庭生活、工作學習和社交及其他方面，由48 條我國較常見的生活事件組成。計算方法：生活事件的刺激量=該事件影響程度分×該事件影響持續時間分×該事件發生次數，其中正性生活事件刺激量即是全部積極性質生活事件刺激量總和，負性生活事件刺激量即是全部消極性質生活事件刺激量總和。（2）日常生活能力（activities of daily living, ADL）量表：在患者入院和出院時給予測評。ADL 量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便等10 項內容和自理、稍依賴、較大依賴和完全依賴4 個等級，共100 分，其中＞60 分表示日常生活基本自理；41～60 分表示日常生活需要一定幫助，21～40 分表示日常生活需要一定幫助；≤20 分表示日常生活完全依賴他人。

1.2.4 兩組患者腦出血量、PHE、血漿血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）比較 采用美國GE 公司64 排CT 分別對每例患者入院時、入院后1、7、14d 進行檢查，記錄腦出血量、PHE量。并同時抽取外周靜脈血，通過Maglumi4000plus 全自動化學發光儀檢測ATⅡ。CT 影像資料被傳送到AW4.2GE 工作站。選取每一個出血層面的高密度（hounsfield unit，40～100 Hu）區域及低密度（5～39Hu）水腫范圍的周長，由專業的神經放射醫生通過半自動方式讀片和測量計算血腫量及PHE 量。腦血腫量=每層高密度面積相加值×層間距值；PHE=每層低密度面積相加值×層間距值[4]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0 統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；偏態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時一般資料比較 見表1。

由表1 可見，A 型性格組高血壓病史比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而兩組患者糖尿病史、吸煙史及飲酒史等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者入院時收縮壓和舒張壓均高于正常水平，但兩組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組紅細胞數、血小板計數、INR、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯等化驗指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者生活事件量表及ADL 量表比較 見表2。

由表2 可見，A 型性格組生活事件中負性生活事件明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。A 型性格組患者入院時ADL 明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），出院時兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者不同時間點患者腦出血量、PHE、ATⅡ變化 見表3。

由表3 可見，A 型性格組患者入院時腦出血量明顯多于對照組,兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）；A型性格組入院3d 時PHE 明顯多于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；A 型性格組入院、3d 和14d 時血漿ATⅡ均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05 或0.01），兩組7d ATⅡ比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者入院時一般資料比較

表2 兩組患者生活事件量表及ADL 量表比較（分）

3 討論

心身壓力主要包括自我感知壓力，生活事件壓力和對壓力的適應性等方面。目前研究表明心身壓力與冠心病發展之間的關系密切，而在腦卒中發展中的潛在作用缺乏關注[5-6]，盡管部分研究強調心身壓力是腦卒中一個關鍵的風險因素，但觀點并不一致。Booth 等[5]通過薈萃分析顯示，在感知社會心理壓力的人群中，腦卒中風險增加33%，并且在單獨的隊列和病例對照研究分析中具有統計學意義。由于心身壓力是一個較廣的范圍定義，一般研究多應用一些量表，如性格類型量表、生活事件量表等來量化，

A 型性格的概念是在20 世紀50 年代首先提出的，經過多年的應用逐漸成為一種特定的人群，他們具有個性強、急躁、易緊張、沖動、好勝性強；有時間緊迫感和匆忙感；常有過分的抱負等特征。Egido 等[6]配對研究發現，A 型性格人群發生腦卒中的比例明顯高于正常人群約達2.2 倍；有嚴重生活事件的人群發生腦卒中的比例高于對照組3.8 倍。其它包括吸煙及男性的腦卒中比例均高于正常人群。而精神和心理方面的因素在腦卒中患者和正常人群中無明顯差異，但Egido[6]的研究資料排除了重癥患者，且絕大多數是缺血性腦卒中患者，這樣缺少了重癥患者的調查可能是不全面的。為了驗證家屬回答問卷的可靠性，Castillo 等[7]對腦卒中患者及近親家屬分別進行問卷調查，其結果顯示患者及近親家屬在一般健康、A 型性格、生活事件、酒精攝入、吸煙及糖尿病等方面的回答無明顯差異，說明在重癥患者不能回答問卷時，近親家屬可代替其完成問卷。目前，腦出血中A 型性格和對照組患者的發病情況，以及不同性格和生活事件患者對腦出血量及PHE 的影響方面的研究較少。本研究通過腦出血患者中不同性格特點及正、負性生活事件等因素進行對比研究發現，入院時腦出血量在A 型性格組患者中明顯高于對照組患者，發病3d 左右PHE 量在A 型性格組患者也明顯高于對照組，入院時ADL 評估中A 型性格組患者明顯低于對照組患者，說明病情在A 型性格組患者中更嚴重。近年來研究發現，PHE 同樣是影響患者功能恢復的重要原因[8]。有相關影像學的研究表明出血后48h 左右PHE 逐漸明顯并持續到2 周，腦出血患者PHE 的出現導致顱內團塊性壓迫作用增強，患者病情明顯加重[9-10]。本研究還發現在A 型性格組患者中有高血壓病史的比例明顯高于對照組，而其它如性別、年齡、吸煙及糖尿病史等方面差異均無統計學意義。

表3 兩組患者不同時間點患者腦出血量、PHE、ATⅡ變化

有關心身壓力導致人群卒中的發病率增高的確切機制尚不明確。推測心身壓力可以導致人體血管炎癥反應、氧化應激和免疫紊亂等為基礎的血管方面病理生理改變[5]。近年來，隨著神經內分泌學的發展，已證實腦、心、腎、腎上腺內存在局部的腎素-血管緊張素-醛固酮系統，而ATⅡ則是其中的主要成分，也是關鍵的病理、生理因素。ATⅡ升高與血腫周圍腦組織水腫、缺血的發生有關，持續的ATⅡ水平升高使血管持續收縮，腦血流量減少，腦組織缺血缺氧明顯，從而加重出血灶周圍腦組織的缺血性損害和水腫，故這可能是導致臨床癥狀加重的原因之一。動物實驗表明ATⅡ受體拮抗藥物具有減少腦出血量，減輕PHE，并有神經保護和促進功能恢復，產生這些作用并非是通過降低血壓的渠道，而是通過抑制或減輕細胞凋亡，抑制氧化應急和神經炎癥來實現[11]。本研究發現患者ATⅡ在入院后逐漸升高，3d 到7d 間逐漸達高峰，14d 逐漸下降，這一現象與Naredi[12]研究相一致，這個數值的變化與腦出血后該時間窗患者病情嚴重程度相一致；A 型性格組入院時及3d ATⅡ均高于對照組患者，也與A 型性格患者血量多病情重相一致。但在7d 時兩組比較差異無統計學意義，而14d 兩組出現明顯差異的原因尚不清楚，我們推測可能與對照組患者恢復更快有關。

一些研究還發現ATⅡ可以通過腎上腺髓質及交感神經末梢促進兒茶酚胺釋放[13]。體內兒茶酚胺濃度增加，腎上腺素及去甲腎上腺素水平增高，可使血壓升高，血管收縮致心腦血管供氧供血減少，在動脈粥樣硬化基礎上，動脈血管或粥樣斑塊破裂，導致腦出血。此外，交感神經興奮可激活血小板活性，血小板聚集性增加，血黏度增加，毛細血管通透性增加，PHE 加重。因此推斷，心身壓力不僅參與了腦出血發病，同時也加重了患者病情。

目前的結果表明心身壓力和腦出血之間有一定關聯，干預或減少心身壓力是值得進一步調查研究。盡管在一級或二級預防腦血管疾病方面的作用是有限的，但理論上心理社會壓力是可以修正的。目前以興趣關注的靜坐來減輕社會心理壓力的措施受到越來越多關注[5]。