腔鏡及開腹手術對闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥患兒免疫指標及細胞因子的影響

完瑪南杰, 李成棽

(青海紅十字醫院小兒外科, 青海 西寧 810000)

闌尾穿孔是一類因闌尾炎性改變引起的兒科常見急腹癥，患兒常并發腹膜炎及膿毒癥[1,2]。目前認為，感染是膿毒癥發生的獨立危險因素，若治療不及時，易發展為嚴重的全身性綜合反應，嚴重威脅患兒的生命安全[3]。故臨床治療關鍵為手術切除闌尾并消炎抗感染。臨床常用的開腹手術創傷大，創口易感染，不利于患兒術后恢復。腹腔鏡手術擁有的恢復快、出血少、術野清晰、創傷小等特點使得其逐漸替代開腹手術成為治療該病的首選方式。基于此，本研究比較并分析了腹腔鏡及開腹手術對闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥患兒免疫指標及細胞因子的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年3月至2018年6月間我院收治的64例闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥患兒作為研究對象，通過簡單隨機數字表法將所有研究對象分為觀察組及對照組，每組32例。納入標準：①符合小兒闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥的診斷標準；②影像學手段確診，臨床癥狀為腹肌反跳痛、緊張、發熱、全腹壓痛、白細胞計數增高等；③年齡為4～12歲患兒。排除標準：①合并心、肝、肺、腎等臟器嚴重功能障礙；②自身免疫病；③對本研究手術禁忌；④血液系統疾病；⑤合并感染性疾病；⑥近3個月服用過影響免疫功能藥物；⑦依從性較差，無法配合完成手術。觀察組中男17例，女15例，年齡為4～12歲，平均年齡為(8.58±2.52)歲。對照組中男18例，女14例，年齡為4～12歲，平均年齡為(8.64±2.59)歲。兩組患兒的性別、年齡、等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.2方 法

1.2.1手術方法:對照組患兒行傳統開腹手術：硬膜外全麻，常規消毒鋪巾，于患兒右下腹直肌外切開一小口，用吸引器將其腹腔積液完全吸出，并常規處理相關系膜及闌尾，縫扎闌尾末端并包埋，再用帶有甲硝唑的紗布細心擦拭患兒右下腹，最后用生理鹽水清洗并縫合創口，并留置引流管，術后常規用藥預防感染。觀察組患兒行腹腔鏡手術：①靜吸復合麻醉，常規消毒鋪巾，于患兒臍部打孔構建人工氣腹，壓力維持在15mmHg(1mmHg=0.133kPa),并在打孔位置放置腹腔鏡鏡頭及套管。黏連患兒，開放式方案構建人工氣腹；②腹腔鏡下對患兒的大小腸、盆腔、盲部及其他部位進行探查，再沿盲腸確定闌尾位置，觀察其炎癥范圍；③使用超聲刀分離系膜及闌尾，并用圈套器套扎闌尾根部，電凝灼燒殘余闌尾黏膜；④使用套管或是標本袋去除闌尾；⑤最后用生理鹽水清洗創口，觀察闌尾殘端，若未出血則開放氣腹，留置引流管，縫合創口，術后常規用藥預防感染。

1.2.2檢測方法:①標本采集：抽取5mL患兒術前、術后1、3d晨起空腹狀態外周靜脈血，1500r/min，離心處理10min，得血清，-20℃冷存待檢。②標本檢測：采用免疫比濁法檢測所得血清樣本中免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG)、免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)水平，試劑盒均購自南京基蛋生物科技股份有限公司。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測所得血清樣本中的白細胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白細胞介素-10(Interleukin-10,IL-10)水平，試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司，產品編號：IL-6(ml028583)、IL-10(ml028605)，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3觀察指標:比較兩組患兒術前、術后1、3d的IgG、IgM、IL-6、IL-10水平變化及術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患兒術前、術后1、3d免疫指標水平變化情況比較:重復測量方差分析結果顯示：兩組患兒IgG水平同一時間點兩組間、同一組內不同時間點及時間變化趨勢顯著，差異具有統計學意義(F時點=263.892、F交互=16.794、F組間=7.514，P時點=0.000、P交互=0.000、P組間=0.008)；兩組患兒IgM水平同一時間點兩組間、同一組內不同時間點及時間變化趨勢無明顯差異，差異無統計學意義(F時點=2.516、F交互=0.073、F組間=0.000，P時點=0.085、P交互=0.929、P組間=1.000)。事后LSD-t檢驗成對比較結果顯示：術前，兩組患兒的IgG、IgM水平比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。術后1、3d，兩組患兒的IgG水平均低于術前，且觀察組患兒低于對照組，差異均具有統計學意義(P均<0.05)；兩組患兒的IgM水平與術前比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒術前術后免疫指標水平變化情況比較

2.2兩組患兒術前、術后1、3d細胞因子水平變化情況比較:重復測量方差分析結果顯示：兩組患兒IL-6水平同一時間點兩組間、同一組內不同時間點及時間變化趨勢顯著，差異具有統計學意義(F時點=875.393、F交互=83.899、F組間=32.245，P時點=0.000、P交互=0.000、P組間=0.000)；兩組患兒IL-10水平同一時間點兩組間、同一組內不同時間點及時間變化趨勢顯著，差異具有統計學意義(F時點=61.000、F交互=61.000、F組間=5.643，P時點=0.000、P交互=0.001、P組間=0.021)。事后LSD-t檢驗成對比較結果顯示：術前，兩組患兒的IL-6、IL-10水平比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。術后1d，兩組患兒的IL-6水平均高于術前，且對照組患兒高于觀察組，而IL-10水平均低于術前，且對照組患兒低于觀察組，差異均具有統計學意義(P均<0.05)；術后3d，兩組患兒的IL-6水平均低于術前，且觀察組患兒低于對照組，而IL-10水平均高于術前，且觀察組患兒高于對照組，差異均具有統計學意義(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒術前術后細胞因子水平變化情況比較

2.3兩組患兒術后并發癥發生情況比較:兩組患兒的腸瘺、泌尿感染、腹腔腫脹、腹腔出血、創口感染等術后并發癥情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患兒術后并發癥發生率為6.25%，低于對照組患兒的(25.00%)，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒術后并發癥發生情況比較n(%)

3 討 論

闌尾穿孔合并腹膜炎膿毒癥是小兒常見的危急重癥，起病急、進展快、病情重[4]。該病臨床治療的關鍵在于盡快切除闌尾，并消除腹膜炎癥。傳統開腹手術創傷大、并使腹腔臟器暴露，增加了術后感染的風險，且術中出血量大；此外小兒免疫弱，術后依從性差，易發生其他并發癥，不利于術后恢復[5]。有研究表明，開腹手術感染率為10%，而闌尾穿孔合并腹膜炎膿毒癥則高達30%，究其原因為開腹手術術野受限，腹腔內遠角無法顯示，且腹腔膿液溢出，致使一些患兒需再次手術[6]。

近年來，微創技術的發展彌補了開腹手術的不足，其對闌尾穿孔合并腹膜炎膿毒癥患兒的療效已被證實[7]。其與開腹手術不同之處在于，其在腹腔鏡引導下切開一小口構建人工氣腹，并用腹腔鏡全面觀察腹腔內的所有角落，可無死角清洗并負壓吸引，完全消除炎性膿液，降低了術后并發癥的風險。此外，其在密閉情況下操作，避免臟器暴露于空氣中，病灶定位精準，幾乎不會對周圍器官組織造成影響，縮短手術時間。其次，患兒體內應激反應會導致炎性因子水平上升，腹腔鏡損傷機體程度輕，避免對免疫功能的影響，減緩了炎癥反應。再者，術中構建的人工氣腹能酸化腹膜細胞，減少巨噬細胞分泌炎癥因子，并抑制及殺滅葡萄球、大腸桿菌等，從而達到消除炎癥的目的[8]。

本研究結果顯示，兩組患兒的IgG水平均較術前明顯下降，但仍為正常水平范圍，IgM水平雖有所下降，但下降程度不明顯，觀察組患兒略高于對照組，分析表明：手術雖會對患兒的免疫功能夠造成一定的影響，但影響較小，且腹腔鏡手術的影響小于開腹手術，與張營等[9]研究結果相同。兩組患兒的IL-6、IL-10水平均出現一定的波動，術后1d，IL-6水平升高，而IL-10水平降低，而術后3d、IL-6水平均顯著下降，而IL-10水平均顯著上升，分析表明：IL-6是一種促炎因子，而IL-10是一種抗炎因子，手術過程對患兒造成一定損傷，故在術后1d時，加劇了炎癥反應，但隨著術后恢復，至術后3d時，兩種炎癥因子水平趨于正常，提示手術效果顯現。術后并發癥發生率的比較則體現出腹腔鏡手術的優越性。

綜上所述，腹腔鏡對闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥患兒的免疫指標及細胞因子水平的改善作用優于開腹手術，值得臨床推廣。