“三步椅旁教學模式”在口腔外科住培教學過程中探索及運用

謝福文 沃曉宇 劉 震 季麗玢

(呼倫貝爾市人民醫院口腔全科住陪基地 內蒙古 海拉爾 021008)

口腔全科住院醫師規范化培訓中要求的十一項基本技術中，口腔外科有六項。這些技術以牙拔除術為代表，是口腔科醫師必須掌握的、最基礎的口腔頜面外科基本技術，也是口腔全科住院醫師規范化培訓必須熟練掌握的基本臨床技能。因其涉及內、外科基本知識和基本技能，同時還必須具備口腔各科知識，所以在口腔全科住院醫師規范化培訓中具有重要的地位。本基地自2016年開始探索“三步椅旁教學模式”，并在口腔全科住培教學的口腔外科環節中運用，教學實踐證明效果良好。

1 對象

將2016年至2019年級進入基地的口腔全科規范化培訓的學員做為教學對象。

2 方法

2.1第一步：熟悉階段。一般為一周到二周，學員熟悉操作流程和強化專業基礎知識階段，帶教老師診斷具體病人、依據規培教學進行提問，在提問中會發現學員對操作流程和基礎知識的掌握不足，針對發現的不足和問題進行布置作業，帶教老師定期(早期每日一次，隨掌握程度每3-5天一次)點評。

2.2第二步：操作階段。一般為四周到六周，從分解操作開始，逐步延伸到全程。比如：帶教老師進行普通牙拔除時，告訴學員“我要拔某牙”“你幫我打一下麻藥”，為患者做好術前準備；通過“離人不離眼”的方法觀察操作過程，讓學員每日對當日的操作結合教材進行分析，次日提交，讓學員找到與教材規范的差距和不足，學習的主動權交給學員。

分解操作合格后過度到全程操作。全程操作要遵循“由簡單到復雜、由易到難”的原則。比如，可以把簡單的牙殘根拔除交給學員，還是運用“離人不離眼”的方法觀察操作過程，這一過程要求質量不要求數量，可以一天一例或上午一例下午一例，學員操作結束后不急于評價，讓學員看教師的操作，讓學員進行對比發現問題，布置作業就是針對這一病例以及教師的操作結合教材的規范找不足，次日提交。通過反復發現問題，針對性地訓練，使學員熟練掌握基本技能。

2.3第三步：接診階段。一般為第一步和第二步的剩余時間，包括第二年和第三年。這一階段重點培養學員的診斷思維、溝通能力和科研能力等。首先，帶教老師要全面評估學員的掌握程度后進行類似崗前培訓；然后，才能依據評估情況把相關病人交給學員，按照接診疾病的難易程度漸進提升。具體做法是：學員和帶教老師同一診室面對面出診。一方面，帶教老師能依據學員的掌握情況分診給學員；另一方面，帶教老師能隨時掌握學員的溝通、檢查情況，處置治療時仍然要做到“離人不離眼”，學員的所有診療過程都要在帶教老師的掌控之中。教師要及時發現學員的不足，同時為了保證醫療安全，在發現學員一般性的問題時要以提問的方式進行啟發，發現學員出現嚴重的操作錯誤時，教師要要求學員停止操作，由帶教老師示教。一天診療結束，學員要對自己診療的病人逐一進行回顧分析、提出自己的不足和需要解決的問題，參照住院醫師規范化教材自行糾錯，書寫作業交給帶教老師，由帶教老師點評。

通過這樣的循環訓練，不斷升級強化學員的基本技能，使學員在局麻技術、膿腫切開引流、普通牙拔除術等技術方面從接待患者、詢問病史、溝通、處置、術后醫囑等整體環節符合住院醫生規范化教材的要求，學員在配合帶教老師進行阻生牙拔除、面部腫物切除、面部外傷清創縫合等操作后逐漸達到可以自行操作。

在這一訓練階段，帶教老師要輔導學員嚴格按照病歷書寫要求完成自己接診病人的病歷，同時在教學過程中還要注重對學員科研能力、人文素養的培養。

2.4 結論

培訓學員對口腔全科住院醫師規范化教材中要求掌握的六項口腔外科基本技術的基礎知識內容均掌握較為全面，基本技能較為熟練。單項技術，如，局麻技術考核成績均在95分以上。

3 討論

3.1 住院醫師規范化培訓是培養臨床醫師所必經的畢業后醫學教育階段，其目標是為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床診療技能，能獨立診治常見病、多發病的合格醫師①；本研究探索的“三步椅旁教學模式”與學員院校的教育和執業醫師考試形成了對接，同時將學員的基本理論轉化為臨床實踐、基本知識轉化為臨床思維、基本技能轉化為臨床能力方面是有力的促進，體現了早臨床、多臨床、反復臨床的要求；教學實踐證明效果良好，值得口腔全科其他專科教學中借鑒。

3.2 “三步椅旁教學模式”充分體現了以學員為中心的原則，發揮學員的主動性，由過去的“老師，這樣對嗎”變成了“老師，應該是這樣”，教學過程中處處嚴格遵循口腔全科住院醫師規范化培訓教材要求，體現同質化培訓的效果，避免了過去“師徒式教學”的弊病。

3.3 該教學模式的教學過程中以學員為中心，在實際操作中發現問題，檢查落實，不僅體現了住院醫師規范化培訓“早臨床、多臨床、反復臨床”的要求，也符合PDCA循環的質量控制理論。

3.4 該教學模式由熟悉環境、提問、布置作業入手，逐步提升學員技能，不僅和學員的院校教育很好地對接，同時能夠使教師更好地了解學員基本知識掌握的程度，及時地、有針對性地調整教學內容，實施“因材施教”。

3.5 該教學模式的教學過程由“分解操作”逐步過度到“全程操作”，并不斷總結強化，既保證了學員對各項技術的掌握和熟練程度，也保證了醫療質量，同時很大程度上避免了患者的不信任感。

3.6 “三步椅旁教學模式”值得在口腔全科住院醫師規范化培訓的其他專科教學中借鑒和推廣，但基地目前培養人數較少，缺乏普遍性，基地在科研能力、教學能力以及人文素養的培養方面還需加強，同時由于口腔全科培訓缺乏既有的培養經驗和模式，多學科并行的教學模式和培養模式還需進一步的探索和研究②，需在以后的教學和培養過程中不斷完善。