老年人胃食管反流病的診療策略

張寧，曲璇，孫曉紅

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院老年醫學科，北京 100730)

胃食管反流病(GERD)是指胃、十二指腸內容物反流到食管引起的食管癥狀和(或)食管黏膜損傷以及食管外的癥狀。GERD 是臨床上常見的一種慢性疾病。據報道，隨著年齡增長，其發病率隨之明顯增高，美國調查顯示老年人的GERD 在初級保健門診就診高達20%，護理院老年人中GERD 發病率約為23%[1]。GERD 嚴重影響了患者的生活質量，少部分患者出現窒息、吸入性肺炎，甚至威脅生命。GERD 如不能得到及時的診治也可導致食管狹窄、慢性貧血，甚至食管腺癌等并發癥，因此合理的診治非常重要。本文將從以下幾個方面闡述老年人GERD 的特點。

1 胃食管反流的癥狀特點

胃食管反流的癥狀包括食管癥狀和食管外癥狀。老年患者缺乏典型反酸、燒心、反食和胸痛等癥狀，往往表現為吞咽困難、食管外如咳嗽、哮喘、聲嘶等癥狀，嘔吐在老年患者中亦非少見。一項回顧性研究顯示，近30%的老年患者內鏡提示為反流性食管炎，但無明顯燒心和反流癥狀[2]。老年人GERD特點為癥狀輕或不典型，但黏膜組織損傷嚴重。這與其病理生理機制相關。①胃食管交界處(EGJ)抗反流屏障功能降低：EGJ 是防御胃食管反流的第一道防線，研究顯示下食管括約肌(LES)壓力和LES腹內段的長度與食管酸暴露呈負相關，隨著年齡增長LES 壓力和LES 腹內的長度明顯降低[3]。此外，隨著年齡增長食管裂孔疝發病率明顯增高(達60%)，導致食管酸暴露的時間明顯延長[3]。②食管體部蠕動清除能力和化學清除能力下降：食管體部原發性和繼發性蠕動收縮能力隨著年齡增長而下降，進一步加重食管酸暴露的時間。隨著增齡，食管黏膜層黏液及唾液腺分泌唾液明顯減少，大大降低了食管的化學清除能力[3]。③胃排空能力降低或腹內壓力增高：隨著增齡老年人胃腸動力功能明顯下降，如消化不良和慢性便秘等，誘發或加重GERD癥狀。

2 常用臨床檢查方法

老年人GERD 的診斷方法與成年人無異，但應高度重視報警癥狀，如吞咽困難、吞咽疼痛、納差、體質量減輕和消化道出血等[4]。對于具有典型反流癥狀的老年人，可選擇質子泵抑制劑(PPI)經驗性治療，但應該首先除外器質性疾病。

2.1 鋇餐檢查 對于不能耐受內鏡檢查或內鏡檢查有相對禁忌證的老年人可首選上消化道鋇餐造影檢查。反流性食管炎患者的食管鋇餐檢查可顯示下段食管黏膜皺襞增粗、不光滑，可見淺龕影或伴有狹窄等。有時可顯示食管裂孔疝，表現為賁門增寬，胃黏膜疝入食管內，尤其在頭低位時，鋇劑可向食管反流。

2.2 內鏡檢查 對于老年患者尤為重要，可顯示反流性食管炎的程度。對有食管潰瘍或狹窄的患者，內鏡檢查結合病理活檢有助于明確病變性質。反流性食管炎分級，國內外有不同的診斷標準。目前普遍采用的是洛杉磯標準，分為4 個級別，即A 級：食管黏膜有一條或幾條長度＜5 mm 的黏膜損傷；B級：至少1 條長度＞5 mm 黏膜損傷且病變之間不融合；C 級：至少有2 條黏膜損傷互相融合，環周融合面積＞50%，未累及全周；D 級：融合成全周的黏膜損傷。

2.3 食管pH 和(或)阻抗監測 24 h 食管pH 和(或)阻抗監測能記錄晝夜食管酸暴露和非酸液體反流的情況。通常根據食管測壓對下LES 定位，將電極置于LES 近側以上5 cm 處。根據監測的結果能夠幫助確定有無過多的反流和反流的性質，以及癥狀與反流的關系。需要注意的是，檢查過程中可能因電極移位或改變日常生活習慣，而出現假陽性或假陰性的結果。

2.4 食管動力檢查 近年來采用高分辨食管測壓(HRM)檢查評估食管體部和EGJ 功能。無論是食管體部或EGJ 功能異常均可導致胃食管反流。雖然食管動力檢查不是診斷GERD 直接方法，但有助于明確胃食管反流患者是否存在食管動力障礙及其程度。

2.5 PPI 診斷性治療 已被證實是行之有效的方法。標準劑量的質子泵抑制劑(奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等)，單劑量，1～2 次/d，治療1～2周。其敏感性高，但特異性較低[5]。對于老年患者應慎用該方法。

3 胃食管反流病的治療

老年人GERD 治療總的原則是緩解癥狀、治愈食管炎、防治并發癥，以期達到長期癥狀緩解。但由于老年人年齡跨度大且具有較強的異質性，因此在治療時應考慮不同功能狀態下的老年人。對于功能狀態較好的老年人治療方案與成年人無異。而對于衰弱的老年人應首選非藥物治療，其次考慮藥物治療，但要注意抑酸藥物以及抑酸藥物與其他藥物之間的相互作用。

3.1 一般治療 這是基礎治療，對于部分食管動力功能正常的老年人是最安全、最廉價的治療方案。改變不良生活習慣，防止和減少反流。停用或慎用某些藥物，如硝酸甘油、鈣離子拮抗劑、茶堿等，這些藥物對食管和胃的動力有抑制作用。肥胖患者，尤其是腹型肥胖者，應控制體質量。由于部分GERD患者的發病主要在餐后，尤其是過飽進餐和高脂餐后，應強調節制飲食，如進餐6～8 分飽，避免進刺激性、高脂等易導致反流的食物。抬高床頭10～20 cm，避免餐后立即臥床和睡前進食水(至少睡前2 h)。乳糖不耐受的患者應減少或避免進食奶制品和豆制品。

3.2 藥物治療 根據病情選用直接減輕反流物刺激作用的藥物，如抗酸劑(碳酸氫鈉)、抑酸劑[H2受體拮抗劑(H2RA)和PPI]、膽汁吸附劑(鋁碳酸鎂)，促動力劑(莫沙比利、多潘立酮等)以及黏膜保護劑(鋁碳酸鎂、硫糖鋁、鉍劑)等。

3.3 抗酸藥物 抗酸藥物如碳酸氫鈉、氫氧化鋁、硫糖鋁，可以直接中和胃酸，保護食管黏膜免受胃酸損傷。但改善癥狀和治愈食管炎的療效明顯低于抑酸藥物。該類藥物很少單獨用于治療GERD。另外，需要注意藥物的副作用，如便秘、腹瀉、鈉負荷過高以及可能導致其他藥物吸收障礙[6]。

3.4 H2RA H2RA 藥物如法莫替丁、雷尼替丁、西米替丁等的抑酸作用明顯低于質子泵抑制劑。但考慮到PPI 副作用或藥物之間的相互影響，可考慮選擇H2RA。老年人對H2RA 耐受性好，因此易被普遍接受。副作用包括可能誘發譫妄、認知障礙、白細胞減少等。因此建議老年人應用H2RA 應按需給藥，而不推薦長期服用[7]。

3.5 PPI 無論針對成年患者還是老年患者，PPI是公認的首選治療GERD 抑酸藥物[1]。PPI 能有效緩解老年GERD 患者食管外癥狀，治愈反流性食管炎，其療效明顯高于H2RA[8]。一項隨機對照研究顯示，兩組年齡大于65 歲老年患者，隨機分為PPI和H2RA 治療組，療程8 周，PPI 組反流性食管炎治愈率(70%)明顯高于H2RA 組(29%)[9]。

雖然不同種類的PPI 具有不同的藥效動力學和藥代動力學，但在臨床療效方面無明顯差別。在藥代動力學方面老年人和成年人無明顯差別[10]。與成年患者相比，老年人反流性食管炎比例高、程度重，停藥后易復發。因此對于治療老年人GERD 存在爭論：老年患者是否應給予較成年患者更高劑量的PPI? 是否需要高劑量維持治療? 一項研究在老年性反流性食管炎初始治療2 月后，隨機將患者分為低劑量PPI 治療組和安慰劑對照組，6 個月復查結果顯示，低劑量PPI 組食管黏膜愈合率達80%，安慰劑組僅為30%[11]。

老年人應用PPI 的幾點注意事項：①因PPI 幾乎不與其他藥物產生藥物間的相互作用，因此對于老年人無需調整藥物劑量。②PPI 是肝代謝的藥物，即便患有慢性肝腎疾病的患者也無需減量，而對于嚴重肝病的患者需酌情減量；③多數PPI 是通過細胞P450 酶代謝，因此對于應用抗凝藥如氯吡格雷和華法令的患者，可選擇非細胞P450 酶代謝的藥物，如雷貝拉唑；④對于吞咽障礙的老年人，可選擇易溶于水或果汁的PPI，如蘭索拉唑和奧美拉唑，易于口服和管飼；⑤對于不能停藥的老年患者，建議低劑量維持用藥。

PPI 的副作用：影響鈣吸收導致骨質疏松和骨折、增加醫院內和社區獲得性肺炎風險、難辨梭菌感染增加、缺血性心臟病、維生素和微量元素缺乏，認知障礙等，但相對于胃食管反流病本身給老年人所帶來風險而言，副作用的風險非常低。2019 年美國胃腸病協會不推薦對于長期服用PPI 的老年人額外補充鈣、維生素D 以及微量元素。

3.6 促動力劑 目前臨床常用促胃腸動力的藥物包括莫沙比利和依托必利。對于胃食管反流合并消化不良癥狀的患者可以聯合抑酸藥物。很少將促動力劑單獨應用治療GERD。

4 非藥物治療

內鏡下和腹腔鏡下微創術是常用的非藥物治療的手段，但對于老年人應全面老年綜合評估，甄別利弊。研究表明，經審慎篩選后，適宜非藥物治療老年人的療效與成年患者相似。非藥物治療指征：對PPI 治療有效；胃食管交界處抗反流屏障功能障礙或解剖結構異常；老年綜合評估能夠耐受內鏡或腹腔鏡下治療。

4.1 內鏡下治療 其原理是通過內鏡治療增加胃食管交界處抗反流的屏障的能力。包括內鏡下縫合、射頻和注射/植入及胃底折疊術。近20 年來，內鏡下胃底折疊術(TIF)治療GERD，越來越受到青睞。Mate 分析顯示[12]，隨機對照研究TIF 對GERD療效，其中老年患者(65～80 歲)納入的比例僅為10%，結果顯示多數患者療效滿意，可停用PPI，療效維持可達6 年。內鏡下治療是否適用于治療老年人，應該進行全面綜合評估利弊。目前推薦對于無共存疾病、食管裂孔疝小于3 cm 和反流性食管炎的程度低(洛杉磯分級為A 或B)的老年患者可以考慮。

4.2 腹腔鏡微創治療 須嚴格掌握手術適應證。GERD 的手術治療適用于：①對藥物治療無效者；②需長期藥物維持治療，經濟負擔重者；③由于GERD引起反復發作的肺炎、哮喘等食管外病變，且藥物治療無效者；④有嚴重并發癥(如穿孔、出血、狹窄、Barrett'食管)，經內科治療無效者；⑤食管裂孔疝，明確胃食管反流是由于食管裂孔疝所致。手術效果與患者的情況、術式和術者的經驗有關。是否適用于治療老年人，應該進行全面綜合評估利弊[13]。

5 并發癥的治療

反流性食管炎伴有嚴重的食管狹窄，吞咽困難者，可考慮內鏡擴張治療。但在擴張后，仍需要進行抗反流治療。Barrett's 食管與食管腺癌密切相關，是食管腺癌的癌前病變。內科保守治療Barrett's 食管上皮能否由化生的柱狀上皮逆轉為鱗狀上皮，目前還有爭議。Barrett's 食管外科治療爭論的焦點是有無手術的必要及手術的效果如何。但病理證實有惡變存在時需手術治療。新近采用內鏡下Barrett's 食管黏膜切除術包括激光、射頻消融等治療，近期療效和安全性比較滿意。遠期療效有待進一步觀察。

6 小結

老年人GERD 癥狀不典型或癥狀輕，但食管炎癥程度重和并發癥發生率高，需警惕報警癥狀。胃鏡檢查是首選診斷手段。抑酸藥物是首選治療方案，推薦低劑量維持治療。老年人選擇微創治療，應進行全年老綜合評估，嚴格把握適應證。