1 151 例絕經后女性陰道微生態狀況評價

王雯，程玲慧，陳毛毛，王彥，龐秋實，王中興

(安徽醫科大學第一附屬醫院婦產科，合肥 230022)

正常女性陰道微生態是以乳桿菌為優勢菌多種菌群共同作用的微環境。富含乳酸桿菌物種的環境對陰道健康產生良性效應，乳酸桿菌產生過氧化氫和乳酸等物質，具有抗菌性[1]，由此形成的陰道環境可防止由多種厭氧和微需氧的病原體在陰道內定植以維持陰道微環境穩定。絕經期女性，卵巢功能下降，體內雌激素水平隨之下降，進而陰道萎縮、陰道干燥、對性健康和整體生活質量產生影響，由此引發的陰道微生態變化更值得關注，目前有關絕經期女性的陰道微環境的研究分析較少[2]。本研究通過回顧性收集絕經后老年女性陰道微生態檢驗結果，分析該年齡段女性陰道微生態特征，從而為絕經后老年女性陰道微生態提供合理的診治方法，進而為建立良好的陰道微生態環境提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2017 年9 月至2019年5 月于安徽醫科大學第一附屬醫院婦科門診就診的1 151 例絕經女性病歷資料。

1.2 納入標準 自然絕經老年女性，兩天內禁止性生活，未接受過部分或全子宮切除術，無其他內科系統合并癥，未使用其他干擾檢測結果的藥物。

1.3 采集病史 記錄年齡、絕經年限、有無外陰陰道萎縮不適癥狀。

1.4 方法 (1)取材：用無菌棉簽拭取陰道上壁后穹隆周圍的分泌物，分別置于干玻璃管，帶有0.9%氯化鈉注射溶液的玻璃管和涂抹于載玻片上。(2)鹽水濕片鏡檢滴蟲，芽生孢子及菌絲，判斷其清潔度[3]。(3)革蘭染色鏡檢，判斷優勢菌，評估陰道菌群的密集度、多樣性和致病菌。(4)陰道pH 值及微生物功能的檢測[3]，指標為pH 值、過氧化氫(H2O2)、白細胞酯酶(LE)、唾液酸苷酶(SNA)、β-葡萄糖醛酸苷酶(GUS)和乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)。

1.5 診斷標準

1.5.1 陰道微生態失調[4]正常陰道微生態的定義為：陰道菌群的密集度為Ⅱ—Ⅲ級、多樣性為Ⅱ—Ⅲ級、優勢菌為乳桿菌、陰道pH 值為3.8～4.5、功能學結果檢測正常。以上任何一項存在異常或有致病菌存在，即為微生態失調。

1.5.2 陰道炎 (1)細菌性陰道病(BV)：根據Nugent評分[5]≥7 分診斷BV。(2)需氧菌性陰道病(AV)：根據臨床特征及Donders 評分[6]≥3 分。(3)外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)：鏡檢發現芽生孢子或假菌絲。(4)滴蟲性陰道炎(TV)：懸滴法觀察運動的陰道毛滴蟲。(5)細胞溶解性陰道病(CV)：以形態與乳桿菌類似的革蘭陽性桿菌為優勢菌，其增殖過度并導致陰道上皮細胞溶解破裂而致病[7]。

1.6 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。觀測資料主要是計數資料，以例數及百分率(%)表示，采用χ2檢驗。 P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者就診信息 1 151 例研究對象年齡分布于50～65 歲，年齡(54.04 ±3.85)歲；絕經年限小于5年者761 例，5～10 年者254 例，10 年以上者136例；368 例主訴有外陰陰道不適主訴，783 例無特殊不適。

2.2 陰道微生態分析

2.2.1 陰道微生態形態學結果 如表1 所示，絕經年限5～10 年的女性中菌群密集度異常者占比為22.44% (57/254)，高于絕經年限＜5 年者的13.40%(102/761)，χ2=11.77，P ＜0.05；絕經年限＞10 年的女性菌群密集度異常者占比52.21%(71/136)，較絕經5～10 年者高，χ2=35.59，P ＜0.05，說明隨著絕經年限的增加，菌群密集度異常患者占比增加。如表2 所示，隨著絕經年限的增加，菌群多樣性異常的占比也增加，差異顯著。如表3 所示，所有患者中優勢菌為革蘭陽性桿菌者最高，為48.05%(553/1 151)，其次為無優勢菌(即菌群抑制)所占比例19.46%(224/1 151)；隨著絕經年限的增加，菌群抑制者在各絕經段占比增加，差異顯著；優勢菌為G+桿菌(多為乳桿菌)者在絕經年限5～10年及10 年以上女性中占比均顯著低于絕經年限＜5 年者。如表4 所示，幾乎全部絕經女性形態學評價結果存在異常，菌群異常率93.22%(1 073/1 151)，菌群正常率6.78%(78/1 151)，各絕經年齡段菌群異常率差異不顯著。

表1 不同絕經年限女性陰道菌群密集度分布狀況[例(%)]

表2 不同絕經年限女性陰道菌群多樣性分布狀況[例(%)]

表3 不同絕經年限女性陰道優勢菌分布狀況[例(%)]

表4 不同絕經年限女性陰道微生態形態學評價結果(例)

2.2.2 陰道微生物功能學結果 絕經后老年女性陰道pH 值異常者占77.8%(896/1 151)，隨著絕經年限增加pH 在各絕經年齡段的異常率有增加的趨勢；酶功能學：過氧化氫陽性占77.32%(890/1 151)，白細胞酯酶陽性率隨絕經年限增加顯著增加，唾液酸苷酶陽性(預測BV)占14.86%(171/1 151)，β-葡糖醛酸酶苷酶陽性率(預測AV)和乙酰氨基葡萄糖苷酶陽性率(預測TV 及VVC)較低，分別為0.17%、8.51%。見表5。

2.2.3 陰道微生態評價及分析 如表6 所示，絕經后女性陰道微生態失衡中未明確感染的陰道微生態失衡占比最高為71.16%，陰道炎發生率中BV 最高為19.29%，VVC 其次為4.26%，TV 為2.70%，另有部分混合性陰道炎(BV/VVC12 例，BV/TV16 例)發生率為2.43%；絕經年限＜5 年的女性陰道炎總體患病率較其他絕經年齡段高為31.27%，不同絕經年限BV 發生率高于相同絕經年限的其他各型陰道炎發生率；隨著絕經年限增加BV 和VVC 患病率呈下降趨勢，未明確感染的陰道微生態失調患病率呈增加趨勢，TV 發生率在絕經5～10 年組的女性中發生率較高。

3 討論

3.1 正常女性陰道微環境 健康狀態下，健康女性陰道微生態系統由正常的陰道解剖結構，周期性的激素變化，陰道局部黏膜免疫系統和各種陰道菌群構成，生理水平的雌激素促使陰道黏膜上皮生長，細胞內的糖原含量增加[8]，以維持以乳桿菌為優勢菌的陰道微生態平衡。絕經后低雌激素導致一系列改變，陰道上皮變薄，細胞內糖原減少，pH 值升高，乳酸桿菌生長受到抑制，局部抵抗力下降，其他陰道微生物繁殖占優勢而引起陰道微生態失調或陰道炎[9]。Brotman 等[10]研究顯示絕經女性陰道菌群多為乳桿菌含量極少的CST IV-A 或CST IV-B 亞群，且乳桿菌的含量與陰道萎縮嚴重程度呈負相關關系；絕經后婦女的另一項研究中，觀察到乳酸桿菌和陰道干燥之間的負相關關系[11]，也檢測到有中度至重度陰道干燥的婦女細菌多樣性增加。本研究顯示隨著絕經年限增加陰道菌群密集度及多樣性失衡率占比增加，菌群抑制者占比增加，優勢菌為G+桿菌(多為乳桿菌)者占比減少，也佐證了低雌激素帶來的改變。

表5 不同絕經年限的老年女性陰道微生態功能學檢測結果[例(%)]

表6 不同絕經年限的老年女性陰道微生態結果評價[例(%)]

3.2 絕經后女性陰道微生態分析 本研究顯示，絕經年限＞10 年者菌群抑制發生率最高，功能學檢測結果表明不能產生過氧化氫，且白細胞酯酶陽性率明顯高于其他各絕經組。各絕經年限組陰道炎檢測結果顯示，BV 檢出率均較其他各型陰道炎高；VVC的檢出率在絕經年限小于5 年組高于絕經年限大于5 年組，且隨著年齡的增加，患病率下降，提示VVC患病率可能與性活躍程度具有相關性；TV 檢出率在絕經年限小于5 年組低于絕經年限5～10 年組，可由年齡增加所致的免疫力低下解釋；BV 的檢出率絕經小于5 年組最高，可能由于該時期女性體內雌激素尚處于一定水平，各種菌群相互作用所致。此外，有癥狀的就診者中AV、BV 的檢出率均低于VVC 的檢出率，可由VVC 所致的陰道不適癥狀明顯，患者及時就診解釋，而BV 和AV 及陰道微生態失調的患者通常無特殊不適，易被忽視；另有60.03%(783/1 151)人群主訴并無不適感，但陰道涂片發現有微生態失衡，表明在癥狀不明顯時也要注意陰道致病菌感染以及陰道微生態失調的診治及臨床干預。

3.3 絕經后女性陰道微生態評估的意義 陰道微環境是由多種微生物組成的復雜的生態系統，陰道微生態報告能綜合反映除特殊致病菌以外的陰道微生態失衡，對于絕經后老年女性陰道微生態疾病的診治具有重要意義，為指導臨床診斷及臨床干預提供了思路。目前對絕經期女性生殖道感染的臨床處理，多采用陰道局部雌激素進行治療，可在一定程度上恢復陰道內乳桿菌水平，并改善上泌尿生殖道上皮的分化和完整性[12]，從而改善不適癥狀及相關感染性疾病的發生發展。此外，益生菌(包括乳酸桿菌)可能通過各種機制，通過增強上皮屏障作用、共同定植、阻斷致病細菌的粘附、降低pH、影響抗菌肽生產/分泌和整體黏膜免疫和陰道健康[13]。目前對于絕經后女性如何規范聯合應用抗生素與乳桿菌制劑，以治療陰道感染及防治復發，及對無陰道感染癥狀的微生態失調該如何觀察疾病轉歸及給予臨產干預，這些方面將有待于進一步研究。