腦出血血腫擴大的危險因素及CT 平掃預測血腫擴大的價值分析

裴潘，郝偉偉，張敏，孫田田，王娟

(安徽淮北市礦工總醫院，a CT 室，b 神經內科，c 麻醉科，235000)

腦出血是指非外傷性腦實質內的血管破裂而引起的出血[1]，超過40%的急性腦出血患者會繼發血腫擴大[2-3]，其發病1 個月、1 年后的死亡率分別高達40%、54%[4]，因此掌握腦出血血腫擴大的危險因素及如何預測血腫是否擴大對臨床的進一步干預尤為重要。CT 檢查在腦出血血腫擴大的診斷與治療過程中扮演者非常重要的角色[5]，雖然有學者[6-7]進行CT 血管成像(CTA)的研究，但是很多患者在發病初期并不具備行CTA的條件，檢查費用較高且存在一定的禁忌證，所以應用CTA 預測血腫擴大方面存在一定限制[8]，而CT 平掃簡單易行，已成為預測腦出血首選的檢查手段。本研究通過回顧性分析123 例腦出血患者臨床資料及CT 圖像，分析影響腦出血血腫擴大的危險因素，并探討CT 平掃預測血腫擴大的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2019年10 月共123 例腦出血患者的臨床資料及CT 平掃圖像，患者均來自淮北市礦工總醫院。根據復查血腫是否擴大分為擴大組和未擴大組。擴大組44 例，男28 例，女16 例，年齡范圍35～100 歲，年齡(65.6 ±14.8)歲；未擴大組79 例，男48 例，女31例，年齡范圍34～100 歲，年齡(64.1 ±15.3)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準： ①符合中國腦出血診治指南[9]，并經CT 證實為腦出血；②發病后行CT 復查者；③臨床資料完整。排除標準： ①因腦部外傷、腦血管畸形、顱內腫瘤等原因繼發腦出血者；②原發性腦室內出血者。

1.3 方法 收集兩組患者的臨床資料，包括年齡、高血壓、糖尿病、凝血功能障礙、CT 首次檢查時間、出血量、黑洞征、混合征。

使用Activion16 CT 機進行掃描，掃描參數：管電壓120 kV、管電流250 mA，矩陣512 ×512，掃描層厚、層距均為8 mm，主要是軸位橫斷面掃描，重點觀察出血的部位、出血量、密度等。

1.4 評價標準 所有病例圖片均由2 名經驗豐富的醫師采用雙盲法閱片，意見不統一時共同協商后判定。血腫擴大是指CT 復查時血腫體積比首次血腫體積增加12.5 mL 或增加的血腫體積比＞33%[10-11]。腦血腫測量采用多田公式法，血腫體積(mL)=血腫最長徑(cm) × 寬(cm) × 層厚(cm)/2[12]。黑洞征[10]指：①相對的低密度區包含在高密度血腫內，且分界清晰；②低密度區可為圓形、卵圓形或棒狀，但不能與周圍組織相連；③低密度區與高密度區有至少28 Hu 的CT 差值(圖1)；混合征[13]指低密度區域和高密度區域混合，高密度區不能包裹低密度區，同時高低密度有明確的分界且密度差大于18 Hu(圖2)。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0 中文版軟件對數據進行統計學分析，符合正態分布的計量數據采用表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用逐步后退法logistic 回歸分析。 P ＜0.05 為差異有統計學意義。

圖1 左側額頂葉腦出血患者CT 表現：A 為血腫內可見黑洞征；B 為復查后血腫擴大

圖2 左側基底節區腦出血患者CT 表現：A 為血腫內可見混合征；B 為復查后血腫擴大

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料及CT 征象的比較 123 例腦出血患者出血位于基底節區72 例(58.5%，72/123)，位于丘腦27 例(22.0%，27/123)，腦葉21例(17.1%，21/123)，小腦3 例(2.4%，3/123)，兩組患者臨床資料及CT 征象的單因素比較情況見表1。

2.2 建立非條件logistic 回歸模型 以本研究資料為樣本，以狀況為應變量，賦值1=擴大組，0=未擴大組。單因素分析(表1)中P ＜0.10 的指標/因素為自變量。初選出血量、高血壓等7 個指標作為自變量。此外，為提高統計效率并使回歸結果清晰，將出血量為連續數值的自變量，按兩組總均值(平均值為14.8 mL)進行分段(分層)，轉化成兩分類變量，賦值1 ＞14.8 mL，賦值0 ＜14.8 mL。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結果：共有黑洞征和混合征、CT 首次檢查時間2 個變量被保留入回歸方程。提示：黑洞征和混合征、CT 首次檢查時間2 個因素為影響患者血腫擴大的獨立危險因素，其OR值分別為8.758、0.801。見表2。

表1 腦出血123 例患者臨床資料及CT 征象的比較

表2 腦出血123 例逐步后退法logistic 回歸分析

圖3 腦出血123 例黑洞征和混合征的ROC 曲線

圖4 腦出血123 例CT 首次檢查時間的ROC 曲線

2.3 關于診斷價值分析 以擴大組為陽性樣本(n=44)，以未擴大組為陰性樣本(n=79)，建立黑洞征和混合征、CT 首次檢查時間ROC 診斷分析模型，AUC 分布為0.694、0.625 見圖3 和圖4。

2.4 CT 征象對腦出血血腫擴大的預測性 黑洞征預測腦出血血腫擴大的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數分別為25.0%、93.7%、68.8%、69.2%、0.187；混合征預測腦出血血腫擴大的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數分別為27.3%、94.9%、75.0%、70.1%、0.222；黑洞征和混合征預測腦出血血腫擴大的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數分別為47.7%、91.1%、75.0%、75.8%、0.388。

3 討論

腦出血是高血壓病最嚴重的并發癥之一[14]。本研究兩組患者中有高血壓病史者占79.7%(98/123)，兩組患者高血壓比較差異有統計學意義，擴大組發生率更高，因此當患者是高血壓引起的腦出血時，須高度警惕有出現血腫擴大的風險，臨床應該引起重視，短期進行CT 復查。研究[15]表明發病的時間越短，血腫越易擴大，隨著時間的延遲血腫擴大的概率會越來越低，這與本研究的結果一致，本研究中兩組患者CT 首次檢查時間比較差異有統計學意義，擴大組CT 首次檢查時間更短。當患者有凝血功能障礙時出血時間會延長，復查時血腫擴大的概率較大，本研究中兩組患者凝血功能障礙發生率差異有統計學意義，擴大組發生率更高。湯奉瓊、王汝良[2]把CT 首次檢查腦出血量分為＜30 mL 和≥30 mL，發現兩組患者在腦出血量比較差異有統計學意義，首次檢查出血量≥30 mL 發生血腫擴大概率更高，提示首次腦出血量越多，血腫擴大的風險越高，這與Barras 等[16]研究結果一致。

謝鵬在2016 年歐洲卒中年會上提出了CT 平掃黑洞征征象，其發生機制可能是與不同時間的出血有關，低密度區與流動的血液有關，而高密度區可能與凝血關系密切；混合征發生機制可能與血腫密度不均勻有關，兩部分血腫的密度截然不同提示新舊血腫共存。本研究中兩組患者CT 征象黑洞征、混合征比較，擴大組發生率更高，提示黑洞征、混合征陽性的患者腦出血血腫擴大的風險更高，這與有關研究[2，17]結果均一致。腦出血血腫擴大的CT 平掃征象有多種形式，單一種征象會影響到預測血腫擴大的敏感度，本研究中發現黑洞征與混合征是腦出血血腫擴大的危險因素，但多因素分析并不是獨立危險因素，當黑洞征聯合混合征時多因素分析為獨立危險因素，黑洞征和混合征的敏感度、陽性預測值、陰性預測值均較高，仍保持了較高的特異度，且約登指數更接近1，提示CT 平掃黑洞征聯合混合征預測腦出血血腫擴大的價值明顯更高。當患者CT平掃腦出血出現黑洞征和混合征時高度提示患者有腦出血血腫有擴大的風險，臨床需要縮短CT 復查時間，早期予以積極治療，有助于防止腦神經功能的進一步損傷。

綜上所述，當CT 平掃發現腦出血出現黑洞征和混合征時高度提示腦出血血腫會擴大，盡量縮短CT 復查時間，可指導臨床及時、有效地進行干預治療，提高患者生存率。