碎裂QRS 波與急性冠脈綜合征患者冠脈病變及短期預后的相關性研究

劉歡，高敏，王延林，王慕秋，狄欣欣

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院心血管內科，合肥 230001)

隨著社會經濟的快速發展、人口老齡化的加快，ACS 已成為城鄉居民致死、致殘的重要病因，嚴重威脅人民群眾的生命健康[1]。fQRS 是近年來提出的一項心電學新指標，主要反映了心肌缺血/瘢痕導致的心室除極異常[2-3]，可用于心肌梗死、心力衰竭等疾病的危險分層和長期預后的評估[4]。本研究旨在探討在ACS 患者中fQRS 與冠脈病變、短期內MACE 的發生之間是否存在相關性，從而幫助醫師早期識別高危患者和臨床干預。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年4 月至2019 年4 月于安徽省立醫院心內科確診的361 例ACS 患者，其中男性251 例，女性110 例；包括ST 段抬高型心肌梗死(STEAM)160 例，非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEAM)104 例和不穩定型心絞痛(UA)97 例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)依據中華醫學會的STEAM、NSTE-ACS 指南作臨床診斷；(2)冠脈造影以主干或重要分支狹窄≥50%為確診標準；(3)根據病情及冠脈病變情況進行個體化治療；排除標準：(1)年齡＜18 歲或＞90 歲；(2)陳舊性心肌梗死、心功能不全(NYHA 分級≥Ⅲ級)、心源性休克患者；(3)冠脈支架植入術后、冠脈搭橋術后、心臟起搏器植入術后；(4)合并預激綜合征、室內阻滯、束支傳導阻滯及室顫等嚴重心律失常患者；(5)心肌病、風心病、先心病等；(6)資料不全者、拒絕造影檢查、隨訪及隨訪過程中失訪者。

1.3 fQRS 的診斷 患者入院24 h 內及造影前后記錄12 導聯心電圖，必要時加做右胸及后壁導聯，即18 導聯心電圖，參數設定為：走紙速度25 mm/s，振幅10 mm/mV。fQRS 的診斷標準：連續2 個或2個以上導聯新出現或已存在的QRS 波三相波(RSR型)或多相波，時限＜120 ms，并排除束支傳導阻滯及室內阻滯。根據心電圖上有無fQRS，分成fQRS(+)組和fQRS(-)組。

1.4 冠脈病變嚴重程度的評估 患者在排除禁忌后完成多體位、選擇性冠脈造影。仔細觀察并詳細記錄冠脈主干及重要分支是否存在病變及狹窄程度，并根據患者病情、病變情況及家屬意愿制定治療方案。遵循《Gensini 積分計算指南》[5]計算Gensini評分，登陸SYNTAX 網站(http：//www.syntaxscore.com)計算SYNTAX 評分。

1.5 隨訪 通過門診、電話等形式隨訪6 個月，并記錄MACE 發生情況。MACE 定義為：再發心絞痛、非計劃再次血運重建(≥3 個月)、心力衰竭、惡性心律失常(二度Ⅱ型及以上房室傳導阻滯、室速、室顫等)、心源性死亡。

1.6 統計學處理 采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。所有數據進行正態性檢驗，計量資料符合正態分布以表示，不符合以M(P25，P75)表示。符合正態分布且方差齊性的計量資料兩組間比較采用t 檢驗，方差不齊采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗。計數資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。多因素分析采用logistic 回歸模型。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 fQRS(+)組及fQRS(-)組基線資料比較本研究共納入361 例患者，其中142 例心電圖上存在fQRS，陽性率為39.3%。將其分成fQRS(+)、fQRS(-)組，兩組間在年齡、性別、BMI、吸煙史及合并高血壓、糖尿病等方面無統計學差異(P ＞0.05)，有可比性。與fQRS(-)組相比，fQRS(+)組患者的靜息心率快、收縮壓水平低，WBC、hs-CRP、cTnI、CK-MB、NT-ProBNP 水平高，且LVEDD 更大、LVEF更低(P 均＜0.05)，而紅細胞及血小板計數、血脂、血糖及肝腎功能等指標差異無統計學意義。見表1。

2.2 fQRS(+)組及fQRS(-)組患者臨床類型比較與fQRS (-)組相比，fQRS (+) 組 中STEAM、NSTEAM 患者多于UA 患者(57.7% 比9.9%；32.4%比9.9%)；且STEAM、NSTEAM 患者之間差異無統計意義。見表2。

2.3 fQRS(+)組及fQRS(-)組冠脈造影結果比較fQRS(+)組患者的冠狀動脈病變以三支病變為主，顯著多于單支、雙支病變(P ＜0.001)；且Gensini 評分、SYNTAX 評分均高于fQRS(-)組，差異有統計學意義(P 均＜0.05)。見表3。

2.4 fQRS(+)組及fQRS(-)組6 個月內主要不良心血管事件發生情況比較 隨訪過程中，94 例患者出現了MACE，其中再發心絞痛(27 例)、心力衰竭(13 例)、非計劃再次血運重建(37 例)、惡性心律失常(11 例)、心源性死亡(6 例)。與fQRS(-)組相比，fQRS(+)組MACE 發生率更高(45.8% 比13.2%，P ＜0.001)，并以發生再次血運重建、心絞痛、心力衰竭事件為主(P ＜0.05)。見表4。

表1 fQRS(+)組與fQRS(-)組患者基線資料比較

表2 fQRS(+)組與fQRS(-)組患者臨床類型比較[例(%)]

表3 fQRS(+)組與fQRS(-)組患者冠狀動脈病變支數及嚴重程度比較

表4 fQRS(+)組與fQRS(-)組患者半年內MACEs 發生情況比較[例(%)]

表5 主要不良心血管事件的多因素logstic 回歸分析

2.5 6 個月內MACE 發生的多因素回歸分析 調整混雜因素后，以hs-CRP、LVEF、LVEDD、fQRS 等為自變量，MACE 為因變量，進行二變量多因素logistic回歸分析。結果顯示fQRS(OR=5.642，95%CI：2.855～11.037，P ＜0.001)、Gensini 評分(OR=1.020，95%CI：1.005～1.036；P=0.008)、SYNTAX評分(OR=1. 071，95% CI：1. 019～1. 126，P=0.006)是ACS 患者短期內MACE 發生的獨立危險因素。見表5。

3 討論

fQRS 是冠心病常見的心電圖表現之一，代表了心肌缺血和瘢痕形成造成的心室除極和傳導異常。寧麗君等[6]發現，ACS 患者出現fQRS 的概率顯著高于正常對照組；Das 等[7]觀察發現，急性心肌梗死(AMI)患者出現fQRS 的概率約為51%，而UA 患者僅為3.7%；且fQRS 診斷STEMI、NSTEAM 的敏感性和特異性均高于病理性Q 波。本研究發現142例(39.3%)患者心電圖上存在fQRS，主要發生在STEAM 和NSTEAM 患者中，明顯多于UA 患者(57.7%比9.9%；32.4% 比9.9%)，進一步表明fQRS 對于ACS，尤其是STEAM、NSTEAM 有著較高的診斷價值。

本研究通過對兩組冠脈造影、心臟彩超等結果進行比較，發現fQRS(+)組以三支病變多見，計算出的Gensini 評分和SYNTAX 評分更高，心肌損傷標志物(CK-MB、cTnI、NT-proBNP)水平更高，心功能(LVEF)也更差。這就說明存在fQRS 的ACS 患者冠脈病變范圍更廣，管腔狹窄更嚴重，心肌缺血和瘢痕形成更明顯，并影響到心肌的電活動和機械功能。岑梅珠等[8]研究表明，fQRS 組患者多支病變發生率和SYNTAX 評分都顯著高于無fQRS 組；王建[9]也發現，存在fQRS 患者往往呈現出多支病變、重度狹窄的特點，且fQRS 與病變支數、狹窄程度、心絞痛嚴重程度均呈現明顯的正相關。這主要是因為當心肌發生急性缺血或缺血加重時，會出現心室除極的延遲，心電圖上表現為QRS 波群時限延長，病理性Q 波振幅降低，S 波出現切跡、頓挫，即出現形態各異的fQRS；心室因心肌壞死、纖維化而出現節段性運動紊亂、舒張末期容積增大等順應性下降表現，影響到心臟的泵血功能。因此，fQRS 能夠反映冠脈病變的范圍及嚴重程度，對ACS 的危險分層有一定指導意義。

fQRS 也是冠心病再灌注治療后發生不良心臟事件的預測指標[10-11]。Dinakrisma 等[12]對ACS 患者進行了短期隨訪，發現與無fQRS 組相比，fQRS 組患者30 天內發生心臟性死亡和再梗死的幾率更大(15.8%比5.8%)。Ma 等[13]研究發現，有fQRS 組患者出現室早和非持續性室速的可能性明顯高于無fQRS 組，認為fQRS 是心肌梗死后發生室性心律失常的預測因子；但另一項隨訪研究卻發現在心律失常的發生上兩組差異無統計學意義[14]。本研究通過半年的隨訪，發現fQRS(+)組MACE 的發生率明顯高于fQRS(-)組(45.8%比13.2%)，以再次血運重建、再發心絞痛及心力衰竭為主。在調整混雜因素后進行回歸分析，結果發現fQRS、Gensini 評分、SYNTAX 評分是短期內MACE 發生的獨立危險因素。對于心絞痛、血運重建及心衰多發的原因，考慮可能是冠脈病變嚴重，心肌壞死、纖維化范圍更廣，且初次治療時往往只處理“罪犯血管”，仍遺留部分嚴重狹窄血管，在勞累、情緒激動等情形下再次誘發心肌缺血，嚴重者需再次醫學干預；本研究沒有觀察到兩組在死亡和心律失常事件上存在差異，可能與病例數量小、隨訪時間短有關。因此，fQRS 與ACS 患者短期內心力衰竭、心絞痛復發等明顯相關，可以用于其短期預后的預測。