開展老年綜合評估 提高醫療服務質量

朱鳴雷，劉曉紅

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院老年醫學科，北京 100730)

2019 年底數據，中國65 歲及以上老年人口占總人口12.6%，≥80 歲高齡老人超過3200 萬人，占比2.3%；患有慢性病的老年人超過1.8 億，其中有共病的高達75%，失能/部分失能老年人約4 000萬。如何滿足具有復雜醫學問題的老年人的醫療需求已經成為突出問題。老年綜合評估(CGA)是現代老年醫學的核心技能之一，也是老年醫學的專科特色。北京協和醫院老年醫學科是國內最早期開展CGA 的單位之一，從2010 年起開始對所有老年住院患者進行CGA，其特色是：形成具有綜合評估、全人個體化干預的GEM(geriatric evaluation and management)病房，在門診采用針對性的組件式評估以提高效率，在醫院內外連續醫療中加強功能和緩和醫療相關評估，提高了醫護照料的水平。現將相關體會分享如下。

1 老年綜合評估中一定要含有干預

CGA 不僅僅是字面上的“評估”，同時也是一個“干預”，是一個評估-干預-再評估-再干預的螺旋上升環。這一點已經在國際國內形成共識。Parker等[1]總結了143 個研究和13 篇綜述，將CGA總結為一個“多維度、多學科的評估過程，目的是了解老年人的醫學、社會、功能等方面的需求，并針對這些需求，制定整合的、協調一致的醫療照護計劃，并加以落實”。中華醫學會老年醫學分會也將CGA定義為“采用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境狀況等，并據此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態為目標的治療計劃，最大限度地提高老年人的生活質量”[2]。從定義上也可以看出，CGA 超出了傳統治療臟器疾病的范疇，評估的目標是維持老年人的健康和功能狀態。

2 為什么要評估老年綜合征

老年人的特點就是衰老與疾病共存。衰老只能延緩，不可逆轉；隨著增齡衰老，往往各種老年病也伴隨而來，如高血壓、心腦血管疾病、骨關節炎、神經退行性病變等。至今，國內很多單位仍沿用“老年病學”“老年病科”等詞匯來代表老年科工作，但是從臨床實踐中能夠感受到，尤其對于高齡老人，僅僅處理這些“老年病”不足以改善其健康狀態，還會有跌倒、體質量下降、肌少癥、營養不良等問題，這些問題不屬于疾病范疇，但對于老年人的健康和生活質量影響更大；稱之為老年綜合征，是多種生理、病理因素以及社會環境因素累積疊加的結果。比如老年人營養不良，可以是消化系統疾病造成吸收障礙、口腔問題影響咀嚼、吞咽障礙，功能下降難以購買和備餐等，獨居、居住高層沒有電梯，貧困等也會造成營養不足。因而需要篩查老年人有沒有老年綜合征，如果有，究竟哪些因素所致? 特別是要尋找可逆性因素，慢性病是不可治愈的，而通過糾正這些可逆性因素，可以使老年人獲益。這一過程正是通過CGA來實現的。

此外，老年綜合征同樣會干擾對“老年病”的治療，對于一位糖尿病老年患者，如果伴有認知功能下降，可能無法遵醫囑服藥、或正確使用胰島素筆等醫療器具；如果伴有軀體功能下降或者伴有骨關節炎常常難以達到控制血糖所需的運動量；如果伴有多種疾病，多重用藥，會帶來低血糖、跌倒等不良事件風險。所以，針對老年人的醫療服務，需要考慮老年患者有無老年綜合征，針對評估發現的問題進行干預，才能真正解決老年人的健康問題。

3 有效開展老年綜合評估

CGA 涉及多方面內容，需要使用相關的評估工具，開展CGA 也需要相應的人員培訓。本組接觸到的各級醫院關于開展CGA 的問題，大多為“太花時間”“沒有足夠的人力來做”“做完以后不知道該怎么辦”“看不到效果”“評估能收費嗎”。針對這些問題，需要考慮以下幾點：

3.1 評估的目標人群 全面的綜和評估更適合高齡、衰弱的老年人，特別是住院患者，通過CGA 可以盡量降低這部分人群發生不良事件的風險，盡量維持內在功能，延長生活自理的時間[3]。對于健康狀況相對較好的社區老年居民，則不需要“面面俱到”的評估，通過簡單問題快速篩查，然后再進行評估；有些問題也可以讓老年人自己先回答；這種篩查與評估相結合、自評與他評測量相結合的策略，可以大大提高臨床工作效率；有很多簡化的評估手段和工具可用于社區快速篩查評估[4]。而對于終末期老年患者，功能已經不可恢復，此時評估的重點應該轉向安寧緩和醫療方面的需求。中華醫學會老年醫學分會也建議根據被評估者所處的不同環境和不同的健康狀態，進行分級評估[5]。

3.2 評估后的干預 如前所述，單純評估不會看到效果，只有依據評估結果給予適合的干預，才能真正讓老年人群獲益。而老年人健康問題的干預，不僅僅是疾病治療的問題，還涉及到護理、康復、營養、藥物、心理、社會支持等多維度問題。所以在老年醫學中更優的模式是以跨學科團隊形式，來為老年人提供全面的醫護照料服務。很多時候，在初級醫院或社區可能難以有足夠的人力來組織專門的跨學科團隊。這就需要社區的醫務人員掌握一定的、多學科的老年醫學知識，以便有一定綜合處理老年問題的能力。發達國家和地區的經驗是進行相關資源的整合與共享，在社區層面上，可以有很多不同的服務提供商，根據老年人不同需求，由“整合照護師”來安排、協調老人所需的醫護服務。我們通過遠程咨詢支持到社區的醫務人員進行相關的干預，也獲得了較好效果。

3.3 評估的工具與技術 目前CGA 已經廣泛應用，使用何種評估工具、評估何種內容，已經有相應的共識或指南，不復贅述[2]。需要注意的是，評估不是簡單的拿著“問卷”或“量表”來問問題，而是需要使用適合的指導語，并對不同情況作出正確評判，需要評估者接受培訓才能保證評估的質量。CGA的目的是發現和解決問題，很多有經驗的醫務人員已經將CGA 整合到日常工作中，通過觀察、交流就可以快速發現問題，這也是掌握了評估的精髓，熟練后能夠實現的。

使用標準化的評估工具，首先是為了獲得準確的評估結果，及時發現老年人的問題；其次，CGA 是各級老年醫務人員之間的“共同語言”，當老年患者在不同服務場所之間轉診時，共通的CGA 評估結果和干預方案，可以讓不同的醫務人員快速掌握老人的情況，有助于醫療的連續性；最后，標準化的評估工具，往往有一些評分、分級，也有助于老年醫學科研工作的開展，在干預的前后、或者長期觀察的隊列人群中，動態隨訪老年人評分的變化，也可以作為判斷老年人健康狀態變化的指標。很多評估的指標，如營養狀況、功能情況、認知狀況、衰弱程度等，都可以作為統計分析中的自變量或因變量進行分析。將一些評估指標，與一些不良結局，如住院時間延長、入住護理院、生活不能自理、死亡等相關聯，也可以更全面反映老年人的特征，評價某些干預的效果。

3.4 評估的開展與支持 綜合醫院所收治的老年人大多為急性問題，通過CGA 可以有效識別譫妄、跌倒風險、營養不良、情緒障礙、未控制的疼痛等問題，這些問題，即使是在急性期的老年患者，也同樣需要關注并干預。更進一步，診療決策、治療強度、后續的康復目標、出院后的去向等問題，很多時候也需要通過CGA 來輔助決策、了解需求。對于共病老年患者，經驗豐富的老年科醫師可以通過GCA 提供第三方意見。住院老年患者的CGA，不一定非要在入院時一次完成，可以根據疾病的嚴重程度、人力情況等在幾天之內或出院前完成，以避免入院當天人手、時間過于“緊張”，也避免急性情況對于認知、功能的影響。

對于社區老年人，通過CGA 進行評估干預，可能不會立竿見影的看到效果，但從長遠看可以改善老年人的健康狀況、減少不良事件的風險，因而在前期花些時間進行評估是值得的；而且，采用前文所述的篩查與評估相結合的策略，大部分社區老年人的評估也不會花費很長的時間。

隨著網絡信息的發展，出現了許多電子信息化的CGA 評估系統，結合大數據及人工智能，還可以就評估結果給出干預建議，也有助于醫務人員開展標準化的評估，促進CGA 的實施[6]。

4 小結

實踐證實，CGA 可以全方位評估老年人的醫療照護需求，以CGA 為基礎的干預可以讓老年人獲益。由于老年人的異質性較大，不同醫護場所面對的老年人需求不盡相同，開展CGA 的工作也需要根據自身的情況，在實踐中完善并發展。