父權主義醫患關系模式在疫情背景下的倫理和法律風險探討

孫艷艷

(鄭州大學馬克思主義學院，河南 鄭州 450052，253461977@qq.com)

醫患關系的發生是以疾病的產生和發展為前提的，由于醫務人員和患者對疾病的認知、判斷、預防和治療存在著巨大的差異，使醫患之間必不可少地發生了互動關系，對醫患關系理論模式的分析，不能脫離醫患關系的技術性，其中，父權主義的醫患關系模式是技術型醫患關系模式中的一種，從醫學倫理學的角度又可以稱為治療性的醫患關系。

1 父權主義醫患關系模式產生的背景、特點、適用對象

1.1 父權主義醫患關系模式產生的背景

美國醫學社會學家帕森斯，通過將醫患關系與親子關系的比較分析，認為醫患關系與親子關系有著相似之處。其一，兩種情況都涉及一個受另一個被社會承認有合法社會控制權利的人(父母或醫生)的社會控制，即父母-孩子(兒童及少年)關系的經典模式；其二，在一定情況下，雖然父母或醫生都表現出某種程度的感情中立狀態，但事實上，卻充滿了濃重的感情色彩；其三，兩種關系都把注意力集中在相似的目標上，即在一段時間內使孩子或者患者改變為具備能力的和健全的社會成員[1]。在此基礎上，1976年美國學者薩斯和荷倫德發表了《醫患關系的基本模式》一文，文中根據醫患互動、醫務人員與患方的地位、主動性大小將醫患關系歸納為三種類型：主動-被動型、指導合作型和共同參與型。其中西方學者把主動-被動型的醫患關系模式稱為“父權主義模式”，是一種具有悠久歷史的醫患關系模式。在這一模式中，醫務人員是主動的，患者是被動的，是一種不平等的醫患關系。

1.2 父權主義醫患關系模式的特點

父權主義醫患關系模式主要強調了醫患之間的信息不對稱性，在醫患關系中需要醫務人員利用自己的專業知識疾病作出權威性的判斷，從而在醫患關系中處于控制地位。但該種模式并不具有普適性[2]。首先，對于慢性病患者就是一個例外。因為慢性病患者并不長期依賴醫務人員，而是充分發揮了自己的自主權，反而做到了醫學倫理學尊重患者自主權的基本原則；其次，由于醫學各專業的不斷細化，傳統的一醫一患的醫患關系局面已被顛覆，加之大健康概念的引入，需要對同一名患者有針對性地多學科的醫務人員參與，醫務人員的控制作用越發減弱，醫學父權主義的醫患關系模式越發顯示出局限性和不適應性。

父權主義醫患關系模式中，一般的程序是患者到醫療機構就診，一般處于被動地位，而醫務人員可以運用自己的專業知識和專業技能，為求助的患者提供醫療服務，自然是以權威的掌控者自居。在此模式中，醫務人員有可能利用自己的強勢和主導地位，不僅享有對患者的醫療決策權，而且極有可能享有強行為患者作了自認為合適的道德決策的權力[3]。在該醫患關系模式中，雖然對醫囑的執行非常有利，但患者卻不自覺地喪失了自主選擇的權利。與維奇模式中的教士模式(亦稱為權威模式)極其相似。這種模式中，患者盡管能夠主動地反映自己的病情，醫務人員能夠表現出適當的傾聽，但最終有決定權的仍然是醫務人員，患者對醫務人員的診治措施，既不能提出異議，也不能表示反對，以執行醫務人員的意志為前提。由于該模式往往容易忽視患者的疾苦和感受，不能對醫生的責任進行有效的監督，所以，極易導致漏診、誤診，引發不應有的事故和差錯。薩斯和荷倫德把這種情況下的醫患關系視為父母與無助嬰兒之間的關系，在這種模式中，醫務人員就像父母一樣支配著嬰兒的一切活動，是家長集權式的一種表現，典型地反映了醫患之間不平等的地位和作用[4]。不僅影響醫務人員個人和整體的聲譽，甚至影響社會公眾對整個醫療衛生事業的評價，是一種不符合現代醫患關系發展的醫患關系模式。

1.3 父權主義醫患關系模式的適用對象

由于父權主義醫患關系模式違反了醫學倫理學尊重與自主的基本原則，尤其是在醫患關系中更加重視發揮醫務人員的絕對權威，因此，該醫學模式嚴重地侵犯了患者的知情同意權。由于父權主義醫患關系模式中醫患關系的絕對不平等，因此，該醫患關系模式在臨床診療活動中的適用是十分有限的，該模式的創始人薩斯和荷倫德，是在接受帕森斯觀點的基礎上，針對不同的疾病和患者進行區分的，主要適用對象被鎖定在某些脆弱人群中[5]。如，休克昏迷的患者、精神病患者、急性創傷者、難以表述主觀意見的患者、自殺患者和生命垂危的三無(無身份證明、無錢、無家屬)患者等，該模式也適用于那些毫無醫學知識、消極被動的患者。

2 父權主義的醫患關系模式在疫情時期存在著違反倫理原則和法律規范的風險

2.1 違反尊重與自主和知情同意倫理原則的風險

新冠肺炎患者在接受醫務人員的診療活動中，由于該疾病診療的復雜性和患者個體的差異性，患者自身所擁有的醫學知識非常有限，造成在診療方案的選擇上醫務人員具有相對占優的決定權。疫情初期父權主義的醫患關系模式在疫區存在被濫用的可能，比如，對于因基礎疾病合并新冠肺炎而產生應激反應的患者，如果醫務人員依照父權主義醫患關系模式代替患者進行醫療決策的話，是對患者尊重與自主以及知情同意權利的剝奪，是嚴重違反醫學倫理學基本原則的；即便因為新冠肺炎患者本人存在無法表達自己真實意思的情形，如果患者不是生命垂危的話，醫務人員也不能對其斷然采取父權主義的醫患關系模式進行強制醫療，同樣也是備受詬病的；更不能因為某些新冠肺炎患者文化水平低，信息交流非常困難而簡化程序，采取家長式的父權主義的醫患關系模式代表患者進行臨床決策，這在程序上也是違反醫學倫理學基本原則的。疫情期間，如因被強制隔離而導致的情緒失控，原本就不屬于技術型的醫患關系的調整范疇，更不能適用技術型醫患關系的父權主義醫患關系模式作出醫療決策。

2.2 程序違法的風險

根據醫學倫理學的基本原則，疫情時期的醫務人員確有必要在實施某些特殊的診療措施時使患者知情并同意。知情同意是新冠肺炎患者的基本權利，尊重患者的自主權是醫務人員的法定義務，違背法定的義務必然會引發法律后果[6]。根據我國《醫療機構管理條例》第三十三條之規定“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。”同時，我國的《侵權責任法》第五十五條也同樣規定了“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”而在疫情背景下，如果醫務人員沒有嚴格履行法律所規定的程序，進行相應的簽字告知，忽視尊重新冠肺炎患者的自主權和知情同意權，謹遵父權主義醫患關系模式，必然導致程序嚴重違法，依然會破壞來之不易的疫情時期空前和諧的醫患關系。

3 醫學父權主義在疫情背景下適用條件有限

醫學父權主義的醫患關系模式在疫情背景下，僅僅適用于需要實施緊急救治情況危急的患者。根據我國《侵權責任法》第五十六條之規定“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。”此規定賦予醫療機構在特殊情況下享有醫療緊急救治權，這個特殊情況并非特指疫情時期，而是針對新冠肺炎患者的個體狀況而言的，目的是為了讓醫療機構不至于因為診療程序上未獲得患者知情同意而不作為，使患者錯過最佳的救治時間，立法的宗旨是為了維護患者的生命健康權。因此，依據該條法規，實施緊急救治權在疫情背景下的條件應當有三個：

第一，患者處于生命垂危的緊急狀態，需要立即進行搶救。生命垂危，是指患者瀕臨死亡，存活概率已經很小，如不馬上采取緊急的醫療措施，該患者可能很快死亡。緊急狀態，對患者而言，是指突然發作、突遇意外傷害，此時身體處于危險或非常痛苦的狀態，在此次疫情中多指患者呼吸急促和心臟驟停以及其他基礎疾病合并引發的其他危險情況等，對醫務人員而言則是指醫務人員需要在第一時間作出緊急決斷、迅速采取相應的診療措施(專斷治療)來挽救瀕臨死亡的患者。

第二，不能取得新冠肺炎患者或者其近親屬的意見。明確了醫務人員告知的對象是患者本人，只有在不宜的情況下才告知其近親屬代替患者本人。主要是指新冠肺炎的患者屬于“三無”人員、自殺患者和處于休克昏迷狀態時，其近親屬不明，不能及時聯系到近親屬，近親屬拒絕發表意見，近親屬達不成一致意見以及近親屬與患者意見不一致，存在以上情形時，醫務人員可以有條件地實施父權主義醫患關系模式來最大限度地保護患者的權益。

第三，程序合法。需要新冠肺炎患者所在的醫療機構的負責人或者授權的負責人批準才能實施。對新冠肺炎患者的緊急救治，應當屬于法定的醫療服務合同關系，醫患雙方的權利義務是由雙方約定的，然而在緊急救治權優先于醫療服務合同(該合同為格式合同)的情況下，此時可以不受有無具體醫療服務合同的限制，醫務人員不能以新冠肺炎患者沒有履行相應的法定程序為由拒絕急救處置。但應當嚴格按照《醫療機構管理條例》第三十三條的規定的程序執行，但此條應僅限于新冠肺炎患者知情權的生命權或重大健康權受到緊迫危險時方可適用。

4 疫情背景下適用醫學父權主義的建議

疫情背景下父權主義醫患關系模式中的適用對象如前所述，對病情嚴重的休克昏迷的新冠肺炎患者、患有精神病的新冠肺炎患者，以及其他急性創傷的新冠肺炎患者，在可以聯系到其家屬的情況下是不適用醫學父權主義模式的，除非無法聯系到患者家屬或者患者情況緊急，如不及時決策會影響患者生命的情況，否則無法以醫學父權主義名義豁免[7]；針對那些毫無醫學知識、消極被動的新冠肺炎患者，更不能以醫學父權主義為借口代替其行使醫療決策權，因為這其中有些患者要么出于對醫學知識認知的貧乏，或者是對國家(害怕無法承受高昂的醫療費用，不了解國家給予新冠肺炎患者全部免費的)政策了解的不全面，醫務人員應當在醫學知識和國家政策方面做適當的宣教，在充分尊重患者自主選擇權和知情同意權的基礎上，作有利于自己的醫療決策，而絕不能以父權主義的權威代替患者行使醫療決策權。

在疫情時期，生物—心理—社會醫學模式可以從更寬廣的視野看待疾病的發生與治療。這種醫學模式要求兼顧患者利益與社會公益，在疫情時期更要把患者利益作為自己工作的根本出發點和歸宿，在治療患者軀體疾病的同時注重心理健康的維護和社會服務[8]。醫務人員要對那些由病態心理支配出現過激行為的患者充分的包容和理解，醫務人員對患者不僅要給予技術方面的幫助，而且教育和引導患者主動而充分地參與醫療過程，在排除各種對疾病不利因素的情況下，醫務人員幫助新冠肺炎的患者提高篩選信息和權衡利弊的能力，克服因身體、精神或經濟上的危害或損失而作出不合適的決策，這才是建立醫患之間的絕對互信的基礎，只有醫患的密切配合才能取得良好的診療效果。

疫情背景下的醫療活動中，醫患關系的基本內容不僅包含技術型(醫務人員與患者在醫療診治和措施實施過程中的專業技術內容，如對新冠肺炎患者進行檢查、診斷和治療等一系列過程)，同時也包括非技術型的醫患關系(醫務人員對新冠肺炎患者的服務態度、服務質量等倫理道德內容)，父權主義的醫患關系模式只是疫情背景下特殊情況下的例外，超出該模式的適用對象，必然會導致醫患關系的撕裂和崩塌。此次疫情中，正是多方運用技術型的醫患關系和非技術型的醫患關系的相互結合，即在充分發揮醫務人員主觀能動性的情形下，醫務人員的無私奉獻，國家在最短的時間內，不惜一切代價、最大限度地調集全國醫療衛生資源，建立方艙醫院，倡導醫患之間的密切配合，把醫患關系的技術型和非技術型(醫務人員的無私奉獻精神和國家以及社會的鼎力支持)因素充分結合，運用新醫學模式，打造了中國疫情時期醫患關系的空前和諧狀態。