護患融合：基于陰道瘺伴結腸造口術后患者的敘事護理*

吳 晨，曾冬陽**，龔智遜，葉曉誼，李季芳，李春嚴

(1 海南醫學院國際護理學院，海南 海口 570100,980225482@qq.com；2 海南醫學院第二附屬醫院，海南 海口 570100)

護理作為患者治療過程的重要環節，其良好的溝通技巧能顯著降低護患矛盾，提高患者滿意度，增強護理的共情能力。[1]。早在19世紀中后期，南丁格爾就強調護理溝通的重要性：“護理是一門藝術而不是技術”，然而2018年中華醫學會的一項調查研究結果也顯示[2]，我國護士在培養時有重學術輕人文，重技能輕溝通的傾向。同時2018年的全國醫療糾紛數據報告公布[3]，婦科、骨科和兒科比例最高，尤其是多次轉科或反復治療的患者，更是護患矛盾的高發人群。因此，在面對我國緊張的護患關系和護士溝通能力較差的情況下，護士與高發護患矛盾人群的溝通值得關注。隨著敘事護理的興起，敘事逐漸成為護理溝通領域的研究熱點，為護患矛盾提供了新的解決途徑。

1 敘事護理

敘事護理是將敘事治療理念和方法運用到臨床實踐的一種心理護理工作方法，其通過故事中的積極因素不斷發掘和強化，患者的心理健康得到改善，從而產生正向促進康復的動力[2]。1969年敘事學理論奠基者之一的茨維坦·托多羅夫首次提出“敘事”一詞，強調分析整體事物使要從構成要素入手，首次啟蒙了敘事護理[4]。李春[5]等人將敘事醫學改良后確定其內容為外化心理、解構情景、改寫藍圖、外部見證人和治療文件五部分，并將其運用于護理領域，使其變成為更加嚴謹、更加規范和易操作的敘事過程，讓臨床護士擁有“傾聽、解釋、幫助患者正式自我價值”的能力。這些能力使溝通較差的護士也能對患者的各種心理問題應對自如，不僅激發護士的共情能力，還能使患者在病痛中重拾自信，戰勝疾病。

目前敘事護理主要運用于護生的人文教育和特殊疾病患者的心理護理，較少關注術后康復期患者的負性心理，而敘事護理理論已為實現護患融合創造了良好條件。本研究基于此理論，聚焦于術后康復期患者的敘事護理，本案例中患者因多次手術造成焦慮抑郁情緒和身體意向紊亂，并出現不愿配合治療的情況，護士通過敘事護理緩解了護患矛盾，本文在案例分析中逐步闡述敘事護理的實施步驟，證明敘事護理的臨床可實施性。

2 研究設計和過程

選取2019年3月—2019年6月海口市某三甲醫院的普通外科為研究場所，由10名敘事治療員(由病房護士擔任)對術后康復期并伴有負性心理的患者進行敘事護理，干預前后運用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating depression scale， SDS)對患者進行評估，前者主要反映了患者的焦慮心情、自主神經功能紊亂及運動性緊張，后者反映患者情感癥狀、軀體性障礙、精神運動性障礙、抑郁心理障礙四個方面。本文選取資料庫的一個案例，通過剖析敘事治療員與患者的4次情景對話，深度分析敘事護理的步驟和意義。

3 敘事分析

患者李某宮頸癌術后2年余，陰道排氣排便漏尿且伴有糞臭味3天加重1天，行腸鏡檢查發現直腸腫物，由婦科轉入普外科。于2019年5月15日行直腸腫物切除、永久性結腸造口術、直腸陰道膀胱瘺修補術。術后患者情緒低落、嚴重自卑、不愿配合治療和護理，每當醫護人員查看會陰部及造口處時以“很臭、很臟”為理由拒絕，甚至會自言自語“從樓上跳下去，死了就解脫了”等具有自殺意向的言語。為此敘事治療員(由責任護士擔任)為患者設置5個療程，2天為1個療程，每次時長為20～30分鐘，敘事護理過程中患者丈夫(主要照顧人)可旁聽，增加患者安全感。

3.1 外化心理

當患者把所處的心理狀態外化為具體事物時，患者能增加對疾病的掌控感降低恐懼，護士就能將關注點從疾病轉移至完整的人[5]。本案例中，患者身體長期處于被疾病侵擾的脆弱狀態，并將痛苦的源頭外化為造口、管道和臭便的存在，如在溝通過程中患者(深深地嘆口氣)說“我身上插了三根管子，肚子上的洞也會排臭臭的糞便。”這樣一種無法擺脫的脆弱性正是她需要理解和接受的東西。研究表明[3]，在溝通中患者關心自我信息的接收和自我感受的表露，但醫務人員側重于生物醫學信息的傳播，這種“錯位”溝通方式將激化醫患矛盾。如本案例中患者多次提到“排很臭的糞便”，而醫護人員則更注重于瘺道本身的作用及管道的通暢情況，兩者關注的是同一問題，但看待問題的角度不大相同。如何將這種理解的錯位調整到一致，幫助患者正視自己的身體缺陷和處境，是護士迫切要解決的問題。此時護士首先需要幫助患者了解造口和管道存在的意義，正視并接納自己身體的不完美，告知患者術后隨著瘺道口的愈合，腹腔引流管、尿管和肛管都會拔除。同時腹部造口的規律排便是可以訓練的，需要每天定時飲食并注意飲食的種類以改善糞便的形狀和氣味，定時腹部加壓、規律收縮腹肌和刻意感受便意，逐漸掌握造口規律排便，增強患者對造口控制的自信心[6]。

3.2 解構情景

著眼于外化的心理情景，分析問題不僅來源于自身特性，還受到社會價值觀、政治、經濟、文化等多種影響，所以護士在傾聽患者的故事時，分析出故事的來龍去脈和潛藏語言，找出其中富有正向意義的敘事，與患者探討相關事件的積極因素并試圖放大或引申其帶來的積極效果，找到患者存在的價值感，讓患者學會自我認同[7]。如在患者交談中得知她生病之前是一個自信自強的人，同事叫她“女超人”，家人稱她為“模范媽媽”，這些稱呼讓患者找到原本屬于她的價值感和存在感，這種心靈的慰藉正是她在“生不如死”的困境中所缺乏的精神價值。治療員在溝通中可多次稱呼其“女超人”“模范媽媽”，使其不斷接受正向激勵；同時丈夫的悉心照顧等積極因素可以在多種場合表達和利用，增強患者的自信心，幫助其擺脫負性心理，使得護患雙方共同成長。此外及時增加一些榜樣力量，比如同類疾病的康復患者經驗分享，以進一步增強患者對抗疾病的勇氣和信心，使患者從認為“生不如死”到“我也算是一個幸運的人”的自我認同的改變。

3.3 改寫藍圖

疾病的可貴之處在于，能聚集患者所有的注意力，使當事人重新審視生活的意義，以往被忽視的細枝末節將被重新認識，找到生命的不同價值[8]，從而促使患者自我認同的變化，發生改寫行為[7]。本案例中患者在疾病中得到了丈夫和孩子的更多關注，如“孩子自從我生病以后就從上海回來陪伴我”“現在每天都是他24小時照顧我的吃喝拉撒”，同時也發現了曾經被忽視的閃光點，“其實我還是蠻堅強的”。此時患者心態已接近平和，不再排斥與疾病相關的治療和護理，是康復治療的黃金期。護士根據患者的性格特點采用目標激勵模式激發其主動學習造口護理的興趣[9]，首先讓患者學會判斷造口的形狀、大小、高度、顏色和活力是否正常，接著鼓勵患者學習自我更換造口袋的方法，并逐漸消除對造口的心理恐懼感，最后采用循序漸進的方式，護士示范—患者參與—患者獨立完成以強化患者對造口護理的掌握程度并進行打分和相應的小禮物作為獎勵或精神鼓勵，最終達到患者完全接受和掌握造口存在以及自我護理的目標。

3.4 外部見證人

主要照顧者在旁聽患者的故事后，需要發表內心感言打消患者內心顧慮給予精神支持。同時與患者共同制定康復目標鼓勵患者康復鍛煉給予生理支持，外部見證人角色的設立不僅可以增強來訪者克服困難的信心，也可以幫助患者和家人產生一種融洽的合作關系并增強家庭凝聚力[10]。在交談中丈夫明確表達他不介意患者身體的不完美后，患者放下了心理的顧慮、打消了隔閡。當丈夫作為外部見證人時，將康復后去北京旅游作為目標時，患者找到新生活的意義，并為此制定康復計劃，用實際行動對抗消極情緒。

3.5 治療文件

通過日記、書信、照片、證書等治療文件鼓勵和記錄患者的敘事治療的過程，不僅可以連續監測患者的情緒變化，還能及時反映敘事治療的效果[11]。在最后一個療程為患者頒發證書，證書作為治療文件的一種，將敘事護理過程中患者經歷的過程、取得成就轉化為具體事物，以達到對患者積極態度的認可作用。鼓勵患者表達自己在獲得敘事護理結業證書時的感受，既可以作為護士判斷患者康復的主觀指標，也可以在保持患者正面情緒中發揮更持久的作用。如該患者在接到治療員頒發的證書時表達了“只要有希望，一切會更好”的自我鼓勵，燃起了她對未來生活更大的信心和希望。

4 敘事結局

通過一系列的敘事護理和相應的治療護理干預，患者開始主動下床活動和皮膚清潔，主動翻身配合檢查，并詢問護士關于造口護理、會陰清潔等相關知識。患者兒子來看望患者后驚喜的表示，曾經充滿活力的母親又回來了。兩周后患者恢復良好，再次評估SAS 57分(輕度焦慮)和SDS 50分(無抑郁)，與之前結果相對比患者情緒明顯好轉(見表1)。

表1 患者敘事干預前后對比

5 討論

5.1 敘事護理能夠有效改善患者焦慮和抑郁等負性情緒

護士對自我價值的定位常走入強化疾病護理而弱化整體護理的誤區[12]，導致護士將關注點集中于患者的治療與安全，而忽視患者的情感需求，導致患者引起一系列負面情緒[13]。Parkek[14]認為，一名優秀的護士不僅要具備良好的職業技能，還擁有減輕患者不良情緒的能力。護士在與患者溝通過程中，要善于挖掘積極事件或消極事件中的積極因素并不斷強化，將看似平淡的閑聊串聯起來，發現故事背后所隱藏的獨特的生長環境、社會和文化價值觀，幫助患者從另一個角度看待問題，找到解決問題的途徑，使患者重拾自我價值，感受生命的美好[15]。本案例中患者李某兩年內經歷了兩次大手術，并且直腸陰道膀胱瘺、術后三條管道和永久性結腸造口的存在使其出現了焦慮、抑郁情緒，甚至有自殺傾向等負性情緒。此時患者若能有一個心理情感宣泄途徑，就能將負面情緒宣泄出去，減輕心理負擔，增加治療康復信心。在此次敘事護理過程中，患者李某始終處于主動地位，敘事治療員只是傾聽者和引導者，幫助患者自由回憶和傾訴。治療員的這種角色定位使患者有了一個情感的突破口，敢于對自己情感進行深入分析，自然地釋放心理壓力，逐步使焦慮、抑郁等負性情緒得以宣泄。

5.2 敘事護理有助于促進護患關系和諧

相關研究顯示[15]，當患者的情感需求無法得到醫務人員的回應時，患者會出現不配合治療的情況甚至發生護患沖突。敘事護理一方面給予治療員一個傾聽患者內心的機會，另一方面也為患者提供了向他人宣泄、與治療員互動的機會，敘事護理過程成為聯系護患之間的關系紐帶，搭建了良好護患關系平臺，同時敘事護理能力的培養將滋潤干燥乏味的護理工作，緩和緊張的醫療氛圍，促進護患和諧[12]。本案例通過敘事護理患者李某將困擾其內心的問題外化，使其能夠從旁觀者的視角客觀看待痛苦的來源，并尋找到好母親和好員工的社會價值，從而激勵自己勇敢面對疾病、戰勝疾病。通過敘事護理指導醫護人員要關注患者所處的社會和文化背景，將患者視為有能力、有力量和有尊嚴的完整個體，幫助更多迷失在疾病痛苦中的患者尋找到生命的彩虹。

綜上所述，成功的敘事護理是相互的，不僅需要護士充分了解患者病情、具備豐富的醫學知識，還需要患者主動表達自己的處境和感受。在敘事過程中護患雙方交換觀點，使患者的情感需求得到滿足，幫助患者在術后達到生理與心理的共同加速康復。